Асцит

• Описание
• Причины
• Симптомы (признаки)
• Диагностика
• Лечение

Асцит: Краткое описание

Асцит — скопление жидкости в брюшной полости. Может возникать при любом состоянии, сопровождающемся генерализованными отёками. У взрослых асцит наиболее часто возникает при циррозе печени, пороках сердца, нефротическом синдроме. У детей асцит чаще наблюдают при нефротическом синдроме и злокачественных новообразованиях.

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

• R18 - Асцит

Асцит: Причины

Этиология и патогенез

Повышение гидростатического давления • Цирроз печени • Окклюзия печёночной вены (синдром Бадда– Киари) • Обструкция нижней полой вены • Констриктивный перикардит • Застойная сердечная недостаточность • Пороки сердца (стеноз или недостаточность трёхстворчатого клапана) • Снижение коллоидно - осмотического давления (содержание альбуминов < 20 г/л) • Терминальная стадия заболевания печени со снижением белоксинтетической функции • Нефротический синдром с потерей белка • Нарушения питания • Энтеропатии с потерей белка • Белковое голодания • Повышение проницаемости капилляров брюшины • Туберкулёзный перитонит • Бактериальный перитонит • Злокачественные заболевания брюшины • Метастазы в брюшину (рак яичников, толстой кишки, поджелудочной железы и т. п. ) • Непроходимость лимфатических путей (лейкоз, лимфома) • Истечение жидкости в брюшную полость • Хилёзный асцит (вторичный при разрыве лимфатического протока вследствие лимфомы или травмы) • Мочевой асцит • Прочие причины • Микседема • Синдром Мейга • Хронический гемодиализ.

Тип жидкости, содержащейся в брюшной полости • Транссудат (при застойной сердечной недостаточности, констриктивном перикардите, циррозе печени, нефротическом синдроме, гипоальбуминемии) • Показатели, характерные для транссудата: • Белок < 2, 5 г% • Относительная плотность 1, 005– 1, 015 • Соотношение альбумины/глобулины: 2, 5– 4, 0 • Лейкоциты до 15 в поле зрения • Проба Ривальта отрицательна • Экссудат (при опухоли, туберкулёзе, панкреатите, микседеме, билиарной патологии, синдроме Бадда– Киари) • Показатели, характерные для экссудата: • Белок > 2, 5 г% • Относительная плотность > 1, 015 • Соотношение альбумины/глобулины: 0, 5– 2, 0 • Лейкоциты свыше 15 в поле зрения • Проба Ривальта положительна.

Асцит: Признаки, Симптомы

Клиническая картина

Дискомфорт или боли в животе • Увеличение объёма живота • Увеличение массы тела • Анорексия, тошнота, изжога • Быстрое удовлетворение чувства голода во время еды • Увеличение массы тела • Расширение вен на передней стенке живота (портокавальные и кавакавальные анастомозы) • Притупление перкуторного звука в боковых отделах живота, перемещающееся при изменении положения тела (при объёме асцитической жидкости не менее 2 л) • Отёк полового члена, мошонки, нижних конечностей • Образование пупочной, паховой, бедренной грыж • При напряжённом асците — положительный симптом флюктуации • Одышка, иногда ортопноэ • Образование плеврального выпота, возможно выслушивание хрипов в лёгких • Набухание шейных вен.

Асцит: Диагностика

Диагностика

На асцит указывают увеличение живота, положительный симптом флюктуации или перемещающаяся тупость, выявляемые физикальными методами. При УЗИ находят жидкость в полости брюшины. Можно провести парацентез с последующим анализом асцитической жидкости • Диагностический признак экссудативного асцита — увеличение содержания общего белка в сыворотке более 2, 5 г%; обычно наблюдают при опухолях, инфекциях и микседеме. Разница между уровнем альбумина в сыворотке и содержанием белка в асцитической жидкости менее 1 г/л указывает на высокую вероятность злокачественной природы асцита, более 1, 1 г% свидетельствует о наличии портальной гипертензии • При панкреатическом асците повышено содержание амилазы в экссудате • При хилёзном асците повышена концентрация жира (в виде хиломикронов), хилёзный асцит развивается при циррозе печени или лимфоме • Злокачественные опухоли выявляют цитологическими исследованиями асцитической жидкости, для злокачественного асцита характерно также повышение содержания холестерина выше 50 мг% • Количество лейкоцитов в асцитической жидкости, превышающее 500/мкл, предполагает наличие инфекции. Преобладание нейтрофилов позволяет заподозрить бактериальную инфекцию, преобладание лимфоцитов наиболее вероятно при туберкулёзе или грибковой инфекции • Число эритроцитов, превышающее 50 000/мкл, указывает на геморрагический асцит, обычно обусловленный злокачественным заболеванием, туберкулёзом или травмой. Геморрагический панкреатит, разрыв аневризмы аорты или опухоли печени могут вызвать явное кровотечение в брюшную полость • Наличие бактериальной инфекции подтверждают бактериологическим исследованием экссудата • рН асцитической жидкости < 7 предполагает наличие бактериальной инфекции.

Лабораторные исследования

Асцитическая жидкость • Показатели, определяемые в обязательном порядке: • Общее количество клеток • Количество нейтрофилов • Общий белок • Посев для культивирования (не менее 10 мл) • Показатели, облегчающие диагностику: • Содержание ЛДГ • Содержание амилазы • Культивирование кислотоустойчивой и грибковой флоры • Цитология • Содержание триглицеридов • Дополнительные исследования асцитической жидкости • Гельминты, гранулы талька • Наличие мочи, крови • Эмбриональные онкологические Аг > 10 нг/мл (10 мкг/л) • Кровь — креатинин (< 1, 4 мг%), электролиты • Моча • содержание натрия в одной пробе: • < 10 мЭкв/л (диуретики неэффективны) • 10– 70 мЭкв/л (назначают диуретики) • > 70 мЭкв/л (диуретики не показаны).

Специальные исследования

Лапароскопия • УЗИ или КТ • Диагностический парацентез.

Асцит: Методы лечения

Лечение

зависит от причины асцита.

Диета

с низким содержанием натрия (не более 0, 5 г/сут) и ограничением количества жидкости до 1 л/сут • Все блюда готовят без соли • Исключают • Продукты, содержащие пекарский порошок и питьевую соду (пирожные, торты, выпечка, обычный хлеб и т. д. ) • Соленья, маринады, консервы, ветчину, паштеты, колбасы, сыры, соусы, майонез, мороженое • Конфеты, пастилу, молочный шоколад • Все крупы, кроме манной и рисовой • Разрешают • Бессолевые хлеб и масло • Говядину, мясо кролика, курицы, рыбу (100 г/сут), одно яйцо/сут • Сметану, молоко (1 стакан/сут) • Овощи и фрукты свежие или в виде компота.

Лекарственная терапия

• При суточной экскреции натрия 5– 25 ммоль назначают калийсберегающие диуретики: спиронолактон 100– 200 мг/сут • Через 4 дня лечения необходимо рассмотреть показания к назначению фуросемида по 80 мг/сут.

• При суточной экскреции натрия менее 5 ммоль назначают калийсберегающие и петлевые диуретики — фуросемид 40– 160 мг/сут через день в сочетании с хлоридом калия — 50 ммоль калия в сутки.

• Пока у больного существуют отёки, суточный диурез до 3 л является безопасным (допустима потеря массы не более 1, 0 кг/сут) • После исчезновения отёков суточный диурез не должен превышать 800– 900 мл (оптимальной является потеря массы тела около 0, 5 кг/сут).

• При напряжённом асците необходимо рассмотреть показания к лечебному парацентезу • Напряжённый асцит • Асцит с отёками • Противопоказания к лечебному парацентезу • Цирроз печени группы С по Чайлду • Билирубин крови выше 170 мкмоль/л • Протромбиновый индекс (ПТИ) ниже 40% • Количество тромбоцитов менее 40´ 109/л • Креатинин крови выше 3 мг% • Суточная экскреция натрия менее 10 ммоль.

• Лечебный парацентез • Объём удаляемой жидкости 5– 10 л • Одновременно с удалением жидкости необходимо вводить в/в бессолевой альбумин — по 6 г на 1 л удаляемой жидкости.

Хирургическое лечение

При хроническом асците, не поддающемся лечению, возможно брюшно - яремное шунтирование (шунт Левина), но при этом высок риск инфицирования и ДВС.

Осложнения и их лечение

Спонтанный бактериальный перитонит • Развивается у 8% больных циррозом печени с асцитом • У 70% больных появляются боли в животе, лихорадка, болезненность живота при пальпации, резкое ухудшение состояния • Концентрация белка в асцитической жидкости обычно менее 1 г% • Чаще всего вызван грамотрицательным возбудителем из кишечной группы • Немедленное назначение антибактериальной терапии необходимо при числе нейтрофилов в асцитической жидкости более 250 в мкл • Эффективно парентеральное введение цефалоспоринов III поколения, пероральных фторхинолонов • Развитие гепаторенального синдрома (см. Синдром гепаторенальный).

Профилактика

Не форсировать терапию диуретиками!

Течение и прогноз

Прогноз зависит от причины асцита • При циррозе печени прогноз неблагоприятный (двухлетняя выживаемость — 40%) • Наличие печёночноклеточной недостаточности значительно ухудшает прогноз • Смертность при спонтанном бактериальном перитоните достигает 50%, развившемся гепаторенальном синдроме — 95%.

МКБ-10 • R18 Асцит

Метки:

Эта статья Вам помогла? Да -0   Нет -0     Если статья содержит ошибку Нажмите сюда   736   Рэйтинг:

---

Нажмите сюда чтобы добавить комментарий к: Асцит (Заболевания, описание, симптомы, народные рецепты и лечение)