Атеросклероз коронарных артерий

• Описание
• Причины
• Симптомы (признаки)
• Лечение

Атеросклероз коронарных артерий: Краткое описание

Атеросклероз коронарных артерий с их гемодинамически значимым стенозированием приводит к возникновению различных клинических вариантов ИБС (см. Болезнь сердца ишемическая) • Помимо атеросклероза (более 90% случаев ИБС), ИБС может быть обусловлена артериитами, коллагенозами, тромбозами и эмболиями, аномалиями развития коронарных сосудов и пр.

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

• I25. 1 - Атеросклеротическая болезнь сердца

Частота

— см. Болезнь сердца ишемическая.

Атеросклероз коронарных артерий: Причины

Этиология

в большинстве случаев неизвестна • Основная роль, по - видимому, принадлежит различным нарушениям липидного обмена (см. Гиперлипидемия), выявляемым почти у всех больных ИБС • В части случаев атероматозу сопутствует диффузный дистальный склероз коронарных артерий без локальной липидной инфильтрации их стенки (Х - синдром).

Патофизиология • Сердцу необходимо 0, 1– 0, 2 мл кислорода на 1 г массы в минуту. Такой интенсивный газообмен возможен в связи с высоким перфузионным давлением в коронарных артериях, отходящих непосредственно из устья аорты, высоким объёмом притока, составляющим 5% ОЦК, и усиленной экстракцией кислорода миокардом (более 75% в покое и почти 100% при максимальной нагрузке) • При стенозировании коронарных артерий менее 70– 75% их просвета нарушения перфузии миокарда возникают только при нагрузке, а в покое снижение перфузии не превышает 5% нормальных показателей • Даже при полной окклюзии одной из магистральных коронарных артерий уровень перфузии « скомпрометированной» зоны миокарда снижается лишь на 50% благодаря коллатеральному кровообращению • При гемодинамически значимых стенозах нескольких коронарных бассейнов зависимость нарушения перфузии миокарда в покое от степени стеноза носит почти линейный характер, поэтому многососудистое поражение всегда ассоциируется с худшим прогнозом • Как правило, даже в зоне перенесённого инфаркта сохраняется некоторое количество жизнеспособного миокарда (см. Болезнь сердца ишемическая), поэтому реваскуляризирующие вмешательства улучшают сократительную функцию сердца даже в зоне инфаркта • При оценке степени поражения коронарного русла атеросклерозом и выборе тактики пользуются следующей классификацией.

Классификация атеросклероза коронарных артерий (Петросяна– Зингермана) • Анатомический тип кровоснабжения сердца • Преимущественно левый (около 10%) • Преимущественно правый (85– 90%) • Сбалансированный (около 5%) • Локализация поражения • Ствол левой коронарной артерии (КА) • Передняя межжелудочковая ветвь • Огибающая ветвь • Диагональная ветвь • Правая КА • Ветвь тупого края • Прочие артерии • Распространённость поражения • Локальное стенозирование • Диффузное стенозирование • Локализация стенозов • Проксимальный сегмент артерии • Средний сегмент артерии • Дистальный сегмент артерии • Степень стеноза просвета • Без стеноза • Умеренная (менее 50%) • Выраженная (менее 75%) • Резкая (от 75% до субтотального стенозирования) • Окклюзия • Коллатеральный кровоток • Анастомозы между передней межжелудочковой и огибающей ветвями • Анастомозы между огибающей ветвью и правой КА • Анастомозы круга Вьессена– Тебезия • Прочие анастомозы.

Атеросклероз коронарных артерий: Признаки, Симптомы

Клиническая картина и диагностика.

• Жалобы и объективное исследование — см. Болезнь сердца ишемическая.

• Инструментальные методы • ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, ЭхоКГ, радиоизотопное исследование, нагрузочные пробы — см. Болезнь сердца ишемическая • Внутрисосудистое УЗИ коронарных артерий • Показания: • стентирование узких коронарных артерий; • рестенозирование после имплантации стентов; • неудовлетворительные результаты чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики; • сомнительные стенозы, особенно ствола левой КА; • стенозы и имплантации стентов в устьях артерий; • необходимость оценки протяжённости стеноза и диаметра сосуда перед эндоваскулярными вмешательствами; • дополнительные показания находятся в стадии разработки • Методика • Определяют площади поперечных сечений коронарной артерии, степень стенозирования, поперечную площадь остаточного просвета в области максимального стеноза, протяжённость и индекс эксцентричности бляшки • При возможности трёхмерной реконструкции определяют объём бляшки и её структуру на протяжении • Исследование в режиме цветового допплеровского картирования проводят при затруднениях в интерпретации площади просвета сосуда, возникающих в области липидных бляшек с тонкой покрышкой, и при стентировании КА, когда измерения просвета КА в области имплантации могут существенным образом влиять на дальнейшую тактику • УЗИ коронарных шунтов • Показания • Трансторакальное УЗИ коронарных шунтов на ножках выполняют всем пациентам в ближайшем периоде после коронарного шунтирования • Внутрисосудистое УЗИ коронарных шунтов выполняют при эндоваскулярной коррекции стенозов коронарных шунтов в послеоперационном периоде • Дополнительные показания находятся в стадии разработки • Методика • Трансторакальное УЗИ маммарокоронарных шунтов на ножке, коронарных шунтов из желудочно - сальниковой артерии на ножке, а также внутрисосудистое УЗИ коронарных шунтов выполнимы практически у всех пациентов • Чреспищеводное и трансторакальное УЗИ аутовенозных аортокоронарных шунтов, по - видимому, бесперспективны • Чреспищеводное и трансторакальное УЗИ аутоартериальных аортокоронарных шунтов находится в стадии разработки • УЗИ артерий и вен, используемых в качестве коронарных шунтов • Выполняют всем пациентам перед коронарным шунтированием • Определяют наличие соответствующих артерий, их диаметр, длину, возможное их стенозирование в случае поражения атеросклерозом или другими патологическими процессами, аномалии развития артерий, объёмный кровоток в них • При использовании в качестве коронарных шунтов подкожных вен нижних конечностей выполняют диагностику варикозной болезни • При использовании в качестве шунтов внутренних грудных артерий проводят также УЗИ подключичных артерий • При УЗИ лучевых и локтевых артерий проводят компрессионный тест Алена для определения анатомического типа кровоснабжения кисти • Рентгеноконтрастная селективная коронарная ангиография • Показания: выполняют всем больным, первично поступившим с диагнозом ИМ, перенёсшим острые коронарные события, при клинической симптоматике пациентам с хроническими формами ИБС, а также при положительных результатах нагрузочного тестирования • Методика • Обычно рентгеноконтрастную селективную коронарную ангиографию проводят из трансфеморального доступа, но при выраженном атеросклерозе бедренных артерий её можно выполнить из других доступов • В большинстве кардиологических центров катетеризацию коронарных артерий проводят по методике управляемого катетера Judkins • При исследовании выявляются показатели, указанные в рубрике Классификация атеросклероза коронарных артерий • При планировании эндоваскулярного лечения, кроме оценки локализации и степени стенозирования КА, важны наличие, тяжесть кальциноза и ангиоархитектоника коронарных артерий (в частности, извитость артерии, боковые ветви и др. ) в области возможного проведения транскатетерной коррекции • При планировании коронарного шунтирования получают информацию о структурно - морфологических особенностях коронарной артерии дистальнее стеноза, где может быть наложен коронарный шунт, а также о функционировании коллатерального кровообращения в области нарушенной васкуляризации миокарда.

Атеросклероз коронарных артерий: Методы лечения

Лечение

Лекарственная терапия

— см. Болезнь сердца ишемическая.

Хирургическое лечение

• Показания: в целом показания определяются анатомическим вариантом коронарного атеросклероза, функцией левого желудочка и, в значительно меньшей степени, клинической картиной заболевания.

• Общие показания к эндоваскулярному лечению • Одно - или двухсосудистое поражение коронарных артерий со стенозом или окклюзией типа А или В по классификации, приведённой ниже • Внедрение новых методов эндоваскулярного лечения (стентирование, лазерная реваскуляризация) позволяет проводить вмешательства в части случаев при стенозах типа С.

• Ангиографическая характеристика стенозов по типам • Тип А (минимальный комплекс) • Локальный (менее 10 мм) • Концентрический • Легко проходимый • Неизогнутый сегмент (< 45° ) • Неполная окклюзия • Отсутствие крупных ветвей в области стеноза • Отсутствие тромбоза • Гладкий контур • Незначительный или отсутствующий кальциноз • Тип В (средний комплекс) • Тубулярный (10– 20 мм) • Эксцентрический • Незначительная извитость проксимального сегмента • Незначительно изогнутый сегмент (45– 90° ) • Тотальная окклюзия, существующая менее 3 мес • Стеноз в области бифуркации, требующий применения двух проводников • Тромбоз • Неправильный контур • Средний или выраженный кальциноз • Тип С (тяжёлый комплекс) • Диффузный (более 20 мм) • Эксцентрический • Выраженная извитость проксимального сегмента • Очень изогнутый сегмент (> 90° ) • Тотальная окклюзия, существующая более 3 мес, с развитыми коллатералями • Невозможность обхода всех крупных ветвей в области стеноза • Тромбоз • Неправильный контур • Выраженный кальциноз.

• Противопоказания к эндоваскулярному лечению • Абсолютные: терминальная стадия недостаточности кровообращения • Относительные • Стенозы типа С • Неблагоприятный ближайший прогноз для жизни из - за сопутствующих заболеваний (например, злокачественных новообразований при отдалённом метастазировании) • Диффузный дистальный склероз коронарных артерий (Х - синдром).

• Специфические осложнения эндоваскулярного лечения • Периоперационный ИМ вследствие диссекции, заворота интимы, спазма или тромбоза коронарной артерии • Рестенозы вследствие прогрессирования атеросклероза, артериита или гиперпластической реакции в зоне имплантации стентов • Ложные аневризмы в месте доступа • Побочные реакции, связанные с использованием контрастных средств.

• Общие показания к коронарному шунтированию • Гемодинамически значимые стенозы ствола левой КА • Вариант стволового поражения (стенозы передней межжелудочковой ветви, огибающей ветви, правой КА) • Двухсосудистое и однососудистое поражение с гемодинамически значимым проксимальным стенозом передней межжелудочковой ветви • Двухсосудистое поражение без проксимального стеноза передней межжелудочковой ветви при снижении сократительной функции левого желудочка, выраженной ишемии, толерантной к консервативному лечению, а также когда стенозированные сосуды кровоснабжают большой объём жизнеспособного миокарда • ИМ в ходу или рецидив ИМ, рефрактерный к интенсивной консервативной терапии • ИМ, сопровождающийся левожелудочковой недостаточностью при наличии стеноза КА, обеспечивающей кровоснабжение жизнеспособного миокарда за пределами развившегося некроза • Коронарное шунтирование в качестве первичной реперфузионной стратегии в ранние сроки (не позднее 6– 12 ч) ИМ с элевацией сегмента ST • Одно - или двухсосудистое поражение, ставшее причиной возникновения угрожающих жизни желудочковых аритмий, особенно если пациент перенёс реанимацию по поводу аритмической остановки сердца либо существует устойчивая желудочковая тахикардия • Безуспешность чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики при сохраняющейся ишемии, угрожающей окклюзией коронарной артерии, вовлекающей в зону риска значительный объём миокарда • Инородное тело в коронарной артерии в позиции, угрожающей прекращением кровотока • Толерантная к медикаментозной и эндоваскулярной коррекции ишемия жизнеспособного миокарда вне зоны кровоснабжения функционирующего маммарокоронарного шунта к передней межжелудочковой ветви.

• Противопоказания к коронарному шунтированию • Абсолютные: терминальная стадия недостаточности кровообращения • Относительные: диффузный дистальный склероз коронарных артерий (Х - синдром); неблагоприятный ближайший прогноз для жизни из - за сопутствующих заболеваний (например, злокачественных новообразований при отдалённом метастазировании).

• Специфические осложнения коронарного шунтирования • Периоперационный ИМ • Остеомиелит грудины при лоскутном выделении обеих внутренних грудных артерий • Ишемия кисти после выделения лучевой артерии при преимущественно лучевом типе кровоснабжения кисти.

Прогноз

Имеет выраженную зависимость от анатомического варианта поражения коронарных артерий, функций левого желудочка, наличия нарушений ритма и сопутствующей патологии • Оперативное лечение мало влияет на прогноз в отношении продолжительности жизни, за исключением случаев трёхсосудистого и стволового поражения • Коронарное шунтирование имеет преимущества перед эндоваскулярной коррекцией в отношении качества жизни, частоты рестенозов и необходимости в повторных вмешательствах • Эндоваскулярное лечение имеет преимущества перед коронарным шунтированием в отношении продолжительности госпитального лечения, его стоимости (в России это справедливо только при необходимости вмешательства на одном сосуде).

Синонимы

Ишемическая болезнь сердца, Коронарная болезнь (сердца).

Сокращения

КА — коронарная артерия

МКБ-10 • I25. 1 Атеросклеротическая болезнь сердца

Метки:

Эта статья Вам помогла? Да -1   Нет -0     Если статья содержит ошибку Нажмите сюда   2327   Рэйтинг:

---

Нажмите сюда чтобы добавить комментарий к: Атеросклероз коронарных артерий (Заболевания, описание, симптомы, народные рецепты и лечение)