Болезнь язвенная пептическая

• Описание
• Причины
• Симптомы (признаки)
• Лечение

Болезнь язвенная пептическая: Краткое описание

Термины« язва» , « язвенная болезнь» , « пептическая язвенная болезнь» применяют по отношению к группе заболеваний ЖКТ, характеризующихся образованием участков деструкции слизистой оболочки органов ЖКТ под действием соляной кислоты и пепсина.

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

• K27 - Пептическая язва неуточненной локализации

• Пептические язвы чаще обнаруживают в желудке и проксимальном отделе двенадцатиперстной кишки, иногда в дистальной части пищевода и редко в тонкой кишке (обычно сочетаются с дивертикулом Меккеля, содержащим фрагменты слизистой оболочки желудочного типа).

• Синдром Золлингера– Эллисона также можно рассматривать как разновидность язвенной болезни.

• Главное значение в язвенном процессе имеют повреждение защитного барьера слизистой оболочки желудка, а также нарушения регуляции кислотообразующей, кислотонейтрализующей, эвакуаторной функций желудка и двенадцатиперстной кишки; генетический, бактериальный и другие факторы.

Статистические данные

• Язвенной болезнью страдает до 5% взрослого населения (при массовых профилактических осмотрах язвы и рубцовые изменения стенки желудка и двенадцатиперстной кишки обнаруживают у 10– 20% обследованных).

• У мужчин язвенная болезнь развивается чаще, преимущественно в возрасте до 50 лет.

• Язвы двенадцатиперстной кишки преобладают над желудочными в пропорции 3: 1 (в молодом возрасте — 10: 1).

• Заболеваемость: 157, 6 на 100 000 населения в 2001 г.

• Дети. В возрасте до 6 лет пептическую язву обнаруживают с равной частотой у девочек и мальчиков (с одинаковой частотой в двенадцатиперстной кишке и желудке). У детей старше 6 лет язвы чаще регистрируют у мальчиков с преимущественной локализацией в двенадцатиперстной кишке.

Болезнь язвенная пептическая: Причины

Этиология

• Социальные факторы • Длительные стрессы • Курение увеличивает риск развития заболевания и снижает вероятность заживления пептических язв • Алкоголь непосредственно раздражает слизистую оболочку и стимулирует желудочную секрецию.

• Физиологические факторы • Повышенная кислотность желудочного сока имеет существенное значение, однако у большинства больных выявляют нормо - или гипоацидность, связанную с увеличением обратной диффузии ионов водорода (Н+) в стенку желудка. При язве двенадцатиперстной кишки базальная или стимулированная секреция, как правило, отличается повышенной кислотностью • Гастрин. При язве двенадцатиперстной кишки концентрация гастрина в крови натощак находится в пределах нормы и возрастает после приёма пищи. У больных с язвой желудка содержание гастрина повышено как натощак, так и после еды • Рефлюкс жёлчи в желудок имеет важное значение в ослаблении защитного барьера слизистой оболочки. Повреждение защитного барьера позволяет кислому желудочному содержимому вступать в контакт с раздражённой слизистой оболочкой и повреждать её.

• Генетические факторы • Известна ассоциация болезни с группой крови 0(I) — вероятность развития язвенной болезни двенадцатиперстной кишки выше на 30– 40%; некоторыми гаплотипами системы HLA (HLA - B12, HLA - B5, HLA - Bw35) • Известны менделирующие заболевания, повышающие риск развития язвенной болезни желудка: • Семейный полиэндокринный аденоматоз I типа (СПЭА I) часто сопровождается развитием гастрин - секретирующих опухолей • Ревматоидный артрит повышает риск возникновения симптоматических язв желудка, что объясняют ульцерогенным эффектом НПВС • ХОБЛ, в т. ч. генетически обусловленные • У ближайших родственников риск возникновения заболевания выше в 10 раз.

• Инфекция — доказана этиологическая роль Helicobacter pylori в развитии рецидивирующих язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Этот микроорганизм выделяют у 90% больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки или антральным гастритом типа В и у 60– 70% пациентов, страдающих язвенной болезнью желудка.

• Патологические импульсы из поражённых внутренних органов при хроническом аппендиците, хроническом холецистите, желчнокаменной болезни и др.

Патоморфология

Язвенный дефект обычно округлой или овальной формы, слизистая оболочка на расстоянии 1– 3 мм гиперемирована. Язвы проникают в подслизистую или мышечную оболочку (в отличие от « стрессовой» язвы). Основание « кратера» обычно покрыто тонким слоем серого или белого экссудата • При заживлении фибринозная ткань стягивает язву в основании и деформирует окружающие ткани • Язвы двенадцатиперстной кишки почти всегда доброкачественны; язвы желудка могут малигнизироваться • Язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки часто сопровождает гастрит типа В (обусловленный H. pylori).

Болезнь язвенная пептическая: Признаки, Симптомы

Клинические проявления

(см. Болезнь язвенная желудка, Болезнь язвенная двенадцатиперстной кишки).

ОСЛОЖНЕНИЯ

Осложнения язвенной болезни могут приводить к необходимости оперативного вмешательства.

Кровотечения — см. Кровотечение гастродуоденальное.

Перфорация. Перфоративная язва чаще расположена в двенадцатиперстной кишке (75%), обычно возникает у мужчин 20– 40 лет с кратким язвенным анамнезом (до 3 лет), причём у 25% больных без жалоб в прошлом, чаще в осенний и весенний периоды. 10% перфоративных язв сопровождает кровотечение.

• Классификация. Типична перфорация в свободную брюшную полость, значительно реже происходят прикрытые перфорации (в изолированную спайками полость, малый сальник, забрюшинное пространство). Фазы развития: • Абдоминальный шок — до 6 ч после перфорации • Мнимое благополучие — 6– 12 ч • Разлитой перитонит — после 12 ч.

• Диагностика • Боли. Для перфорации в свободную брюшную полость характерна острая (« кинжальная» ) боль в эпигастрии. При прикрытой перфорации острые боли быстро стихают. Для перфорации в малый сальник характерны локализованные боли, не имеющие тенденции к распространению. Сочетание перфорации с кровотечением проявляется сильным болевым синдромом и кровавой рвотой. При забрюшинной перфорации — поясничные боли (забрюшинная флегмона). В фазе мнимого благополучия боли стихают • Объективно. Степень выраженности симптоматики зависит от срока с момента перфорации (фазы развития) • Первая фаза. Вынужденное положение на правом боку с поджатыми к животу ногами, холодный пот, поверхностное дыхание, втянутый и неподвижный живот, резкое напряжение мышц живота (« доскообразный» живот), крайне резкая его болезненность. Симптом Щёткина– Блюмберга резко положителен. Перкуторно над печенью — тимпанический оттенок звука • Вторая и третья фазы. С нарастанием интоксикации наблюдают заострённые черты лица (« маска Гиппократа» ), сухой язык, тахикардию, вздутие живота, отсутствие перистальтических шумов, положительный симптом Куленкампфа. При прикрытой перфорации напряжение мышц уменьшается, сохраняется болезненность в правом подреберье. Перфорация в сочетании с кровотечением проявляется картиной перитонита и нарастающей анемией (тахикардия, падение АД, содержания Hb, Ht, ОЦК) • Вспомогательные методы исследования • В периферической крови прогрессивно нарастает лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, токсическая зернистость • В моче появляются белок, цилиндры, лейкоциты • При рентгенологическом исследовании в вертикальном положении больного под диафрагмой обнаруживают скопление газа • Для диагностики прикрытой перфорации производят пневмогастрографию. По зонду из желудка удаляют содержимое, а затем при положении больного на левом боку в желудок вводят 500– 700 мл воздуха. Подтверждение диагноза перфорации — обнаружение газа под диафрагмой (симптом « серпа» ) • Тактика до операции. Больные подлежат немедленной госпитализации в хирургическое отделение для проведения экстренной операции. При невозможности выполнить операцию может быть применён метод консервативного лечения по Тейлору: положение Фаулера, постоянная зондовая аспирация желудочного содержимого, дезинтоксикационная терапия, антибиотики, холод на живот. Операция может быть выполнена лапароскопическим (первые 3– 4 ч) и лапаротомическим методом • Выбор метода операции. Вид и объём вмешательства определяют строго индивидуально. Различают паллиативные операции (ушивание прободного отверстия) и радикальные (резекция желудка, ваготомия с экономной резекцией или без неё).

Обструкция выходного отдела желудка развивается примерно у 5– 10% больных с язвой. 80% случаев обусловлено рецидивами язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (реже при язвах препилорического и пилорического отделов). Снижение массы тела, ощущение раннего насыщения, полноты в эпигастрии, тошнота и рвота непереваренной пищей (часто принятой за несколько часов) предполагают наличие обструкции. Физикальное обследование может выявить плеск желудочного содержимого. Диагноз подтверждают аспирацией более 300 мл желудочного содержимого через 3– 5 ч после приёма пищи. Лечение основано на применении назогастральной аспирации (не менее 72 ч) с контролем содержания ионов Н+, Na+, Cl– , К+. Примерно 25– 40% случаев требует хирургического вмешательства, т. к. у 20– 40% больных, получавших медикаментозное лечение, возникают рецидивы.

Пенетрация в смежный орган — осложнение дуоденальных язв задней стенки, пенетрирующих в поджелудочную железу. Боль обычно возникает внезапно, иррадиирует в спину. Часто отмечают увеличение содержания амилазы и липазы сыворотки. Лечение — хирургическое.

Болезнь язвенная пептическая: Методы лечения

Лечение

Консервативное лечение язв пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки мало различается и показано сразу после их обнаружения. В течение 12– 15 нед большая часть (до 80%) желудочных язв заживает.

• Диета • Период обострения: • 1– 2 нед — диета №1а • 3– 4 нед — диета №1б • Период ремиссии — диета №1. Доказательства прямого влияния лечебной диеты на скорость заживления пептических язв отсутствуют. Кофеин и алкоголь также оказывают стимулирующее влияние на секрецию и противопоказаны в острых случаях. Необходимо прекратить курение.

• Средства, воздействующие на кислотно - пептический фактор • Блокаторы H2 - рецепторов гистамина (циметидин, ранитидин, фамотидин) снижают кислотность на длительный промежуток времени и стимулируют заживление и уменьшают частоту рецидивов • Селективные блокаторы периферических М1 - холинорецепторов — пирензепин • Ингибиторы Н+, К+ - АТФазы — омепразол применяют для кратковременного лечения рефлюкс - эзофагита и язв двенадцатиперстной кишки.

• Антихеликобактерная терапия (см. Гастрит хронический). Считают, что при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки инфицированность составляет 96%, а при язвенной болезни желудка — около 80%. После эрадикации частота рецидива инфекции — 3%.

• Антациды (например, алюминия фосфат).

• Протективные средства • Препараты коллоидного висмута (способствуют заживлению язвы, инактивации пепсина, элиминации H. pylori, но не уменьшают выработку кислоты). Не следует принимать молоко, молочные продукты и антациды в течение 1 ч до и после приёма препаратов висмута • Сукральфат оказывает антацидное, адсорбирующее и обволакивающее действие • Мизопростол — аналог ПгЕ2 — эффективное средство лечения язвенной болезни, разрешённое для профилактики язв желудка на фоне приёма НПВС. Основные побочные эффекты — диарея и тошнота • Даларгин по 1– 2 мг в/м 2 р/сут или 1 мг в/в 1 р/сут.

• Лучевая терапия желудка ингибирует выработку кислоты (до 1 года); применяют при рецидивирующем течении язвенной болезни у пожилых больных с противопоказаниями к приёму ЛС или оперативному вмешательству.

Хирургическое лечение

значительно снижает частоту рецидивов.

• Показания: • Абсолютные • Неотложные: • перфорация • профузные кровотечения • Плановые: • малигнизация • стенозы • Условно абсолютные: • Большие каллёзные язвы с подозрением на малигнизацию • Пенетрация язвы • Рецидивирующее кровотечение • Множественные язвы • Рецидив язвы • Относительные — неэффективность комплексной консервативной терапии с частыми рецидивами и краткосрочными ремиссиями при длительности заболевания язвой желудка до 1 года, язвой двенадцатиперстной кишки — 3– 5 лет.

• Задачи операции • Радикальная • Устранение агрессивного кислотно - пептического фактора (резекции желудка, ваготомии) • Удаление язвы или выведение её за пределы желудка или двенадцатиперстной кишки (экстрадуоденизация) • Восстановление пассажа пищи из желудка в кишечник, коррекция дуоденостаза • Паллиативная. Устранение осложнения язвы — стеноза, перфорации, кровотечения.

• Виды операций • Резекция не менее 2/3 желудка (50– 60% по рекомендациям зарубежных хирургов) вместе с язвой • При наличии технических возможностей непрерывность ЖКТ восстанавливают путём наложения анастомоза по Билльрот - I • Если двенадцатиперстную кишку невозможно мобилизовать для того, чтобы наложить прямой желудочно - двенадцатиперстнокишечный анастомоз без натяжения тканей, выполняют резекцию желудка с анастомозом по Билльрот - II • При наличии сопутствующего дуоденостаза наилучшие отдалённые результаты даёт наложение Y - образного анастомоза по Ру • Из органосохраняющих операций широко применяется и даёт лучшие функциональные результаты селективная проксимальная ваготомия, но она имеет значительную частоту рецидивов. Более радикальна стволовая ваготомия с антрумэктомией (экономной резекцией желудка). Однако ей присущи все недостатки классической резекции — утрата привратника и части резервуара. Выполнение ваготомии показано при дуоденальной локализации, а также у пациентов с II и III типами язв желудка • При осложнённой язвенной болезни чаще применяют ваготомию с дренирующей желудок операцией (В+Д) и ваготомию с антрумэктомией (В+А). При В+Д отмечают более высокую частоту рецидивирования (около 7– 15% по сравнению с 3% при В+А), но она сопровождается менее выраженной потерей массы тела и меньшей частотой развития болезни оперированного желудка, чем вариант В+А • Летальность после оперативного лечения составляет при плановых резекциях желудка до 5%, при ваготомии — около 0, 5% • Частота рецидивов заболевания после резекции органа — менее 1%. Высокая частота послеоперационных осложнений (независимо от типа операции) ограничивает применение хирургической коррекции в неосложнённых случаях.

• Послеоперационные осложнения • Изъязвление слизистой оболочки после операции может указывать на нераспознанное состояние гиперсекреции (например, синдром Золлингера– Эллисона, неполная ваготомия). Оптимальный диагностический метод — эндоскопия. Лечение — длительное применение блокаторов Н - рецепторов гистамина; иногда — повторная операция • Синдром приводящей петли — редкое осложнение, характеризующееся жалобами на вздутие живота, рвоту примерно через 30– 60 мин после еды. Наличие этой патологии можно предположить при затруднённом прохождении бария в петлю или задержке внутри петли меченной технецием иминодиуксусной кислоты, выводимой после внутривенной инъекции печенью и желчевыводящей системой, но не через ЖКТ. Состояние часто осложняют бурный бактериальный рост и необходимость хирургической ревизии приводящей петли • Щелочной гастрит часто выявляют при эндоскопии больных после антрумэктомии или субтотальной гастрэктомии в анамнезе. Гастрит вторичный — часто бессимптомный, но может быть причиной тошноты, рвоты, снижения массы тела и болей в эпигастрии. Диагностику облегчает определение количества жёлчи, содержащей меченную технецием иминодиуксусную кислоту, затекающей в желудок. Состояние опосредует рефлюкс дуоденального содержимого в желудок, часто требующий наложения хирургического Y - образного анастомоза, отводящего секрет в нижние отделы ЖКТ. В некоторых случаях эффективны препараты, связывающие жёлчные кислоты (например, алюминий - содержащие антациды), или сукральфат • Демпинг - синдром — неспецифический термин, обозначающий различные симптомы, появляющиеся после еды (см. Демпинг - синдром) • Нарушения питания • Анемия развивается примерно у 25% больных, оперированных по поводу язвенной болезни. К факторам, вызывающим развитие дефицита железа, относят постгастрэктомический гастрит и связанные с ним местные кровотечения; недостаток соляной кислоты, конвертирующей железо в форму, благоприятную для ассимиляции (Fe3+). Обширная резекция желудка приводит к недостатку внутреннего фактора Касла и дефициту витамина В12 • Уменьшение массы тела характерно для 50% послеоперационных больных и обычно не бывает выраженным (исключая обширные резекции желудка) • Значительная стеаторея обычно указывает на вторичное нарушение (например, чрезмерный рост бактерий и целиакию), хотя у 50% больных увеличение содержания жира в кале возникает вторично, при быстрой эвакуации и плохом перемешивании пищи с солями жёлчных кислот и ферментами поджелудочной железы • Остеопороз обусловлен ухудшением всасывания витамина D и кальция • Рак культи желудка возникает в 2– 4 раза чаще после оперативного лечения язвы (особенно через 10– 20 лет после резекции желудка по Билльрот - II) по сравнению с больными, получавшими медикаментозное лечение.

Течение и прогноз

В течение 1 года около 80% страдающих язвами двенадцатиперстной кишки отмечают обострение заболевания, а у 33% больных с язвой желудка позднее развиваются язвы двенадцатиперстной кишки • Существует высокая вероятность развития рецидива — 60– 80% в первый год при прекращении противорецидивного лечения • Существует две медикаментозные схемы профилактики: • Лечат только симптоматический рецидив в течение 6 нед (у 80– 90% пациентов язва заживает, но у 60– 80% возникает рецидив в течение 1– 2 лет) • Поддерживающая терапия после рецидива — например, циметидин по 400 мг на ночь (в 30– 50% случаев рецидив — в течение 1 года, 50– 60% — в течение 2 лет; но реже наблюдают кровотечения и отсутствие болевого синдрома).

Возрастные особенности

У новорождённых кровотечение и перфорация — первые симптомы язвы желудка • У детей раннего возраста при язве наблюдают плохой аппетит и рвоту, кровотечение возникает довольно часто как при первичной (идиопатической), так и при вторичной (стрессовой) язве • У детей старшего возраста боль — ведущий симптом. Скрытое или явное кровотечение наблюдают у половины страдающих язвенной болезнью детей школьного возраста.

МКБ-10. K27 Пептическая язва неуточнённой локализации

Метки:

Эта статья Вам помогла? Да -0   Нет -0     Если статья содержит ошибку Нажмите сюда   96   Рэйтинг:

---

Нажмите сюда чтобы добавить комментарий к: Болезнь язвенная пептическая (Заболевания, описание, симптомы, народные рецепты и лечение)