Гидронефроз

• Описание
• Причины
• Симптомы (признаки)
• Диагностика
• Лечение

Гидронефроз: Краткое описание

Гидронефроз — стойкое и прогрессивно нарастающее расширение лоханки и чашечек (нормальная ёмкость 3– 10 мл).

Частота

Распространённость среди детей — 2% урологической патологии, среди взрослых — 3, 8%. Двусторонний гидронефроз наблюдают редко: у 9% больных с урологической патологией. Заболевание регистрируют в любом возрасте, но наибольшая частота — от 25 до 35 лет. До 20 лет частота заболевания среди женщин и мужчин одинакова. В возрасте 20– 60 лет гидронефроз в 1, 5 раза чаще наблюдают у женщин. В группе больных старше 60 лет преобладают мужчины.

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

• N13 - Обструктивная уропатия и рефлюкс-уропатия
• Q62. 0 - Врожденный гидронефроз

Классификация

По генезу • Первичный (врождённый) гидронефроз: развивается вследствие какой - либо аномалии верхних мочевых путей или паренхимы почки; сюда же относят динамические гидронефрозы • Вторичный (приобретённый) гидронефроз как осложнение какого - либо заболевания: мочекаменной болезни, опухолей почки, лоханки, мочеточника, травматического повреждения мочевых путей • По степени нарушения оттока мочи — открытый, закрытый, интермиттирующий • По присоединению инфекции — асептический и инфицированный • По течению: острый и хронический.

Гидронефроз: Причины

Этиология

• Механическая обструкция мочевых путей: внутренняя и наружная • Врождённые причины внутренней обструкции • Клапан между лоханкой и мочеточником • Высокое отхождение мочеточника от почечной лоханки и образуемая при этом шпора • Сегментарная нервно - мышечная аплазия мочеточника в пельвиоуретральной области • Удвоение мочеточника • Уретероцеле • Приобретённые причины внутренней обструкции • Мочекаменная болезнь • Опухоли (почки, мочеточников или мочевого пузыря) • Папиллонекроз с отхождением сосочка • Травма • Фиброз мочеточника после операции или облучения • Обтурация сгустком крови • Стеноз мочеточника • Причины наружной обструкции • Добавочные сосуды почки, сдавливающие мочеточник • Перегибы мочеточника, фиксированные соединительнотканными тяжами • Сдавление ретроперитонеальными образованиями: опухолью, гематомой, абсцессом, аневризмой брюшной аорты, лимфоцеле • Болезнь Крона • Гинекологические: « мочеточник беременных» , эндометриоз, воспалительные заболевания таза, абсцесс, киста, ятрогенные повреждения мочеточника во время операций, гинекологические опухоли • Синдром Шёгрена (псевдолимфома).

• Врождённые функциональные нарушения динамики лоханочно - мочеточникового сегмента • Адинамический мочеточник • Пороки развития спинного мозга (например, spina bifida) • Внепочечное расположение лоханки.

• Приобретённые функциональные нарушения динамики лоханочно - мочеточникового сегмента • Нейрогенный мочевой пузырь • Применение антихолинергических препаратов (тригексифенидил, дифенилтропин и др. ) • Тяжёлые инфекции мочевых путей, вызывающие временную атонию мочеточников • Несахарный диабет • Применение диуретиков • Беременность • Пузырно - мочеточниковый рефлюкс • Постобструктивные остаточные явления • Терапия прогестероном.

Факторы риска

Воздействие радиации • Гипертрофия или злокачественная опухоль предстательной железы • Мочекаменная болезнь • Длительное применение метисергида (вызывает фибротические изменения в ретроперитонеальных тканях) • Злоупотребление анальгетиками (папиллярный некроз; промежуточноклеточный рак) • Серповидноклеточная анемия (папиллярный некроз) • СД (папиллярный некроз) • Геморрагический диатез • Применение антихолинергических препаратов.

Патоморфология

Атрофия мозгового вещества • Истончение коркового слоя • Изменения кровеносной системы почки.

Гидронефроз: Признаки, Симптомы

Клиническая картина

варьирует в зависимости от остроты заболевания и осложнений. Ни один из признаков не специфичен для гидронефроза • Хронический гидронефроз может протекать бессимптомно • Почечная колика (при острой обструкции, обычно камнем); боль иррадиирует в бедро, яичко или вульву • Интермиттирующие изменения в количестве мочи • Дизурические расстройства (задержка мочеиспускания, недержание мочи, императивные позывы, ослабление струи мочи или её прерывание) • Признаки инфекции мочевого тракта (пиурия, лихорадка, тупые боли в поясничной области) • Гематурия • Объёмное образование в брюшной полости (чаще всего у детей при значительных размерах гидронефротически изменённой почки) • Никтурия • Жажда • Необъяснимые изменения со стороны ЖКТ (тошнота, рвота, боли в животе) • Артериальная гипертензия (может быть злокачественной) • Отёки • Острое или хроническое расширение мочевых путей • Азотемия при обструкции единственной или обеих почек.

Гидронефроз: Диагностика

Лабораторные исследования

Анализы могут быть полностью нормальными • Азотемия • Гиперкалиемия • Метаболический ацидоз с дефицитом анионов или без него • Гипернатриемия (нефрогенный несахарный диабет) • Анализ мочи: гематурия, кристаллы, бактериурия • Снижение концентрационной способности почек • Полицитемия (редко) • Анемия при хроническом почечном заболевании.

Препараты, влияющие на результаты: нефротоксичные препараты могут вызывать азотемию (например НПВС, иммунодепрессанты, аминогликозиды).

Специальные исследования

УЗИ почек (позволяет обнаружить увеличение размеров почки, расширение мочеточника, лоханки и чашечек, истончение паренхимы почки, объёмные образования в прилежащих органах забрюшинного пространства и брюшной полости) • Обзорная рентгенография почек • Экскреторная урография (отображает как выделительную способность больной почки, так и состояние её отводящего аппарата; ценно то, что метод позволяет получить информацию о состоянии второй почки) • Ретроградная уретеропиелография (определяют причину гидронефроза, уровень локализации препятствия, его протяжённость, степень расширения чашечек и лоханки почки) • Антеградная пиелография показана при сомнительных данных экскреторной урографии и невыполнимости ретроградной пиелографии в связи с непреодолимым препятствием в мочеточнике. Позволяет определить степень увеличения лоханки, уровень расположения препятствия и резорбтивную активность оставшейся паренхимы (при сохранении резорбции через 20 мин после введения контраста в расширенную лоханку удаётся получить экскреторную урограмму с контралатеральной стороны) • Ангиография почечной артерии позволяет выявить аберрантные полярные артерии, установить их роль в кровоснабжении почек, оценить изменения в ангиоархитектонике почки (коррелирующие со стадией патологического процесса) • Изотопная ренография позволяет оценить сосудистую, секреторную и экскреторную функцию почки • КТ/МРТ.

Дифференциальная диагностика

Нефроптоз • Неосложнённая мочекаменная болезнь • Опухоль почки • Солитарная киста почки • Кистозные болезни почек • Опухоль органов брюшной полости.

Гидронефроз: Методы лечения

Лечение

Тактика ведения

Диета №7; в зависимости от остроты заболевания диеты №7а, 7б, 7в, 7г • При подозрении на гидронефроз показаны госпитализация и тщательное обследование до установления окончательного диагноза и определения лечебной тактики • Консервативное лечение допустимо для больных, страдающих небольшими и неосложнёнными гидронефрозами, не нарушающими работоспособности, самочувствия больных и функций почки. Эти больные подлежат систематическому клинико - рентгенологическому контролю • В остальных случаях необходимо хирургическое лечение, предупреждающее инфицирование мочевых путей и почечную недостаточность • При необходимости срочного отведения мочи (нарушение функций почек, присоединение инфекции, нестерпимые боли) перкутанная нефростомия под контролем УЗИ • При присоединении инфекции — антибактериальная терапия под контролем бактериологического исследования мочи и чувствительности микрофлоры (см. Пиелонефрит) • При уремии • фуросемид до 1 г/сут • устранение гиперкалиемии (препараты кальция, р - р декстрозы с препаратами инсулина) • при ацидозе — р - р натрия гидрокарбоната (5% 100– 200 мл в/в) • при гипокальциемии — кальция глюконат; эргокальциферол до 100 тыс МЕ/сут • при гиперфосфатемии — алгелдрат+магния гидроксид, например по 1– 2 ч. л. 4 р/сут • плазмаферез • диализ.

Хирургическое лечение

Паллиативные операции (временное создание противоестественного пути для отведения мочи): • пиелонефростомия • уретеростомия • Нефрэктомия (при безвозвратной гибели почечной ткани или при инфицированном гидронефрозе при хорошей функции контралатеральной почки у больных старше 60 лет) • Органосохраняющие операции • Нефро - и уретеролитотомия • Уретеролизис и резекция суженного отдела мочеточника • Пластика лоханочно - мочеточникового сегмента (операция Андерсена– Кучера) • Анастомоз бок в бок между лоханкой и мочеточником • При добавочном сосудистом пучке, идущем к нижнему полюсу почки, выполняют иссечение суженного участка лоханочно - мочеточникового сегмента и антевазальный пиелоуретероанастомоз (резекция добавочных сосудов недопустима, т. к. может вызвать вазоренальную артериальную гипертензию) • Операции на прилежащих органах при наружной обструкции мочеточника.

Диета

При остром пиелонефрите — свежие овощи, фрукты, ягоды; до 2 л жидкости/сут (диета №7А по Певзнеру) • При уремии — ограничение до необходимых величин употребления белка, соли. При СКФ ниже 50 мл/мин и содержании креатинина в крови выше 0, 02 г/л целесообразно снизить количество потребляемого белка до 30– 40 г/сут, а при СКФ ниже 20 мл/мин назначают диету с содержанием белка не более 20– 24 г/сут. Диета должна быть высококалорийной (около 3 000 ккал/сут) и содержать незаменимые аминокислоты (картофельно - яичная диета без мяса и рыбы). Пищу готовят с ограниченным (до 2– 3 г) количеством поваренной соли, а больным с высокой артериальной гипертензией — без соли. При отсутствии отёков и наличии умеренной артериальной гипертензии больному дают дополнительно 2– 3 г поваренной соли для досаливания пищи (диета №7г) • При мочекаменной болезни — обильное питьё (важно, чтобы моча была мало концентрированной) • При фосфатурии — ограничение продуктов ощелачивающего действия и богатых кальцием (например, молочные продукты, большинство овощей и фруктов). Преобладание продуктов, изменяющих реакцию мочи в кислую сторону (хлеб и мучные изделия, крупа, мясо, рыба [диета №14]) • При уратурии — исключение продуктов, содержащих много пуринов, щавелевой кислоты (мясо птицы, почки, печень, сыры, кофе). Преимущественно растительная пища (диета №6) • При оксалурии — исключение продуктов, богатых щавелевой, аскорбиновой кислотами, солями кальция (щавель, бобы, шоколад, молоко и др. ).

Лекарственная терапия

• Препараты выбора • При пиелонефрите (антибактериальную терапию проводят не менее 4 нед) • Налидиксовая кислота по 0, 5– 1 г 4 р/сут не менее 7 дней, затем • нитрофурантоин по 0, 15 г 3– 4 р/сут 5– 8 дней, затем • нитроксолин по 0, 1– 0, 2 г 4 р/сут в течение 2– 3 нед • При наличии почечных камней • При гиперкальциурии и камнях, содержащих оксалат кальция, — гидрохлоротиазид 25– 50 мг ежедневно (для уменьшения экскреции кальция с мочой) • При фосфатурии — устранение инфекции и подкисление мочи (аскорбиновая кислота); препараты магния (магния оксид 0, 15 г 3 р/сут) • При оксалатурии — сочетание 0, 3 г магния оксида 3 р/сут и 5% р - ра пиридоксина по 1 мл в/м через день в течение 1, 5 мес • При уратурии — средства, подщелачивающие мочу (уродан по 1 ч. л. в 1/2 стакана воды перед едой 3– 4 р/сут в течение 30– 40 дней) под контролем рН мочи. При высокой концентрации мочевой кислоты в крови применяют аллопуринол.

• Альтернативные препараты при инфицированном гидронефрозе • Гексаметилентетрамин по 0, 5– 1 г 3– 4 р/сут внутрь или 5– 10 мл 40% р - ра в/в ежедневно в течение первых 5– 6 дней (особенно при инфекции, резистентной к антибиотикам) • Антибиотики (в зависимости от чувствительности к ним микрофлоры) со сменой каждые 5– 7– 10 дней. Применяют с осторожностью при функциональной недостаточности почек • Бензилпенициллин по 1– 2 млн ЕД/сут; оксациллин по 2– 3 г/сут внутрь или в/м; ампициллин до 6– 10 г/сут внутрь, не менее 2– 3 г/сут в/м или в/в • Тетрациклин по 0, 2– 0, 3 г 4– 6 р/сут внутрь • Олеандомицин+тетрациклин по 0, 25 г внутрь 4– 6 р/сут • Канамицин по 0, 5 г в/м 2– 3 р/сут, гентамицин по 0, 4 мг/кг в/м 2– 3 р/сут).

• Сульфаниламидные препараты: сульфакарбамид или сульфаэтидол (по 1 г 6 р/сут), сульфаметоксипиридазин, сульфамонометоксин, сульфадиметоксин.

Осложнения

Инфекция мочевого тракта после инструментальных манипуляций • Пионефроз • Гнойный паранефрит • Уремия • Обструкция фрагментом камня при литотрипсии • Послеоперационное кровотечение • Стриктуры анастомозов.

Течение и прогноз

В большинстве случаев для устранения обструкции мочевых путей необходима операция • Почка, претерпевшая даже большую гидронефротическую трансформацию, сохраняет большие резервные возможности, поэтому при снятии обструкции течение и прогноз обычно хорошие • Присоединение пиелонефрита ускоряет течение нефросклеротического процесса вплоть до развития почечной недостаточности и нарушения структуры и динамики лоханки и мочеточника • Печёночная недостаточность не является противопоказанием к операции. Первый этап подготовки к операции — перитонеальный диализ или гемодиализ. Затем выполняют нефростомию. В последнюю очередь проводят радикальное вмешательство.

Профилактика

При нарушениях динамики лоханочно - мочеточникового сегмента избегают длительного применения антихолинергических препаратов • При мочекаменной болезни — соблюдение диеты и лечение инфекции мочевых путей • Курортное лечение (Трускавец, Железноводск) • Лечение шистосомоза.

Синонимы

Гидронефротическая трансформация • Каликоэктазия • Нефрогидроз • Обструктивная нефропатия • Пиелоэктазия • Подпочечная недостаточность • Уронефроз.

МКБ-10 • N13 Обструктивная уропатия и рефлюкс - уропатия • Q62. 0 Врождённый гидронефроз

Метки:

Эта статья Вам помогла? Да -0   Нет -0     Если статья содержит ошибку Нажмите сюда   182   Рэйтинг:

---

Нажмите сюда чтобы добавить комментарий к: Гидронефроз (Заболевания, описание, симптомы, народные рецепты и лечение)