Гранулематоз Вегенера

• Описание
• Причины
• Симптомы (признаки)
• Диагностика
• Лечение

Гранулематоз Вегенера: Краткое описание

Гранулематоз Вегенера (ГВ, гранулёма злокачественная, гранулематоз неинфекционный некротический) — системный васкулит артерий и вен, характеризующийся развитием некротизирующего гранулематозного воспаления с преимущественным поражением верхних дыхательных путей, лёгких и почек.

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

• M31. 3 - Гранулематоз вегенера

Классификация

Локальный вариант (язвенно - некротический ринит, синусит, ларингит или гранулёмы глазницы) • Ограниченный вариант (изменения в лёгких наряду с поражением верхних дыхательных путей или глаз) • Генерализованный вариант (поражения лёгких, верхних дыхательных путей, почек).

Статистические данные

Заболеваемость — 4: 1000 000 населения; распространённость — 3: 100 000. Пик заболевания отмечают в возрасте 40 лет. Мужчины заболевают в 1, 3 раза чаще.

Гранулематоз Вегенера: Причины

Этиология

Предполагается участие вирусов (ЦМВ, вируса Эпстайна– Барр). Выявлена связь рецидивов с персистенцией Staphylococcus aureus в носоглотке.

Патогенез

В сыворотке больных ГВ обнаруживают антинейтрофильные цитоплазматические (к протеиназе - 3) и реже перинуклеарные (к миелопероксидазе) АТ. Инфильтрация нейтрофилами клубочков почек приводит к реализации их цитотоксического потенциала и повреждению базальной мембраны. В составе гранулём обнаруживают эпителиоидные клетки, клетки Лангханса, эритроциты, лимфоциты, нейтрофилы.

Генетические аспекты

Ассоциация с Аг HLA - B7, HLA - B8, HLA - DR2 • Аутоантиген Вегенера (белок 7 азурофильных гранул, сериновая протеаза нейтрофилов) — (177020, 19p13. 3, ген PRTN3).

Гранулематоз Вегенера: Признаки, Симптомы

Клиническая картина

• Общие симптомы • Лихорадка • Артралгии • Миалгии • Поражение верхних дыхательных путей • Пансинусит • Носовые кровотечения • Седловидная деформация носа в исходе гнойно - некротических реакций • Стенозирующие поражения гортани (редко) • Язвенный стоматит • Серозный отит • Поражение глаз • Гранулематоз (псевдоопухоль) глазницы • Атрофия зрительного нерва с потерей зрения • Панофтальмит • Лёгочные инфильтраты • В 33% случаев бессимптомны • Образование полостей сопровождается появлением в мокроте примеси крови, кровохарканьем. Инфильтраты быстро распадаются с образованием тонкостенных каверн • Поражение почек (85% больных) • Мочевой синдром — гематурия, протеинурия, цилиндрурия • Возможен нефротический синдром • Артериальная гипертензия (редко) • Нарушение функции почек (в 10– 20% быстропрогрессирующее) • Поражение кожи: пурпура, папулы, везикулы • Поражение нервной системы: • Комбинация мононевритов различной локализации • Инсульт • Невриты черепных нервов • Поражение сердца (у 30% больных): • Миокардит • Аритмии • Перикардит • Коронариит, способный привести к ИМ.

Гранулематоз Вегенера: Диагностика

Лабораторные данные

ОАК с лейкоцитарной формулой: увеличение СОЭ, нормохромная нормоцитарная анемия, лейкоцитоз, тромбоцитоз > 400 ´ 1012/л. Эозинофилия не характерна • ОАМ: протеинурия различной степени выраженности, микрогематурия, эритроцитарные цилиндры • Гипергаммаглобулинемия • Антинейтрофильные цитоплазматические или перинуклеарные АТ — серологический маркёр ГВ • РФ в 60% случаев положителен • АНАТ выявляют в низких титрах.

Инструментальные данные

Биопсия мягких тканей — обнаружение базофильных гранулём, окруженных палисадообразными клетками • Биопсия почек: фокально - сегментарный гломерулонефрит, гломерулонефрит с полулуниями. Гранулём в почках не обнаруживают. Отложения иммунных комплексов и комплемента не типичны (так называемый пауци - иммунный гломерулонефрит) • КТ придаточных пазух носа • Рентгенологическое исследование лёгких — узелковые затемнения, часто в центре заметен некроз или полость • Рентгенография суставов не информативна.

Особенности у детей. При дефектах гена PRTN3 развивается врождённая форма заболевания (80% пациентов умирают в возрасте до 1 года).

Дифференциальная диагностика

Инфекционный отит и синусит (бактериальный или грибковый) • Злокачественные новообразования верхних дыхательных путей • Рецидивирующий полихондрит (нет поражения лёгких и почек) • Синдром Гудпасчера (присутствуют АТ к базальной мембране почечных клубочков, антинейтрофильные АТ не обнаруживают) • Узелковый полиартериит (нет гранулём при биопсии, нет антинейтрофильных АТ, нет деструктивных процессов в лёгких и верхних дыхательных путях, типична злокачественная артериальная гипертензия. Обнаруживают маркеры вирусов гепатита В, С) • Синдром Черджа– Стросс (эозинофилия крови, эозинофильные гранулёмы в тканях; поражение почек не сопровождается прогрессирующим ухудшением почечных функций) • Микроскопический полиартериит не сопровождается образованием полостей в лёгких и деструктивными изменениями верхних дыхательных путей и глаз • ВИЧ - инфекция с пневмоцистной пневмонией (необходимо исследование АТ к ВИЧ) • Срединная гранулёма лица (Т - лимфома) поражает ткани лица, при биопсии гранулём не выявляют; цитостатики не эффективны, поражения лёгких и почек не выявляется • Злокачественные опухоли бронхов и лёгких следует заподозрить при отсутствии внелёгочной симптоматики; для доказательства необходима трансбронхиальная биопсия.

Диагностическая тактика

Диагноз не представляет сложностей при наличии развёрнутой клинической картины с поражением лёгких, почек, верхних дыхательных путей. При локальной и ограниченной формах ГВ существенную информацию несут биопсия и исследование антинейтрофильных АТ в крови.

Диагностические критерии

(Американская коллегия ревматологов) • Воспаление слизистой оболочки носа и полости рта: язвы в полости рта, гнойные или кровянистые выделения из носа • Изменения при рентгенологическом исследовании лёгких: узелки, инфильтраты, полости • Изменения анализа мочи: микрогематурия или скопления эритроцитов • Биопсия: гранулематозное воспаление в стенке артерии или периваскулярном пространстве • Кровохарканье.

Примечания

Для диагноза необходимо наличие 2 и более критериев. Чувствительность — 88%, специфичность — 92%.

Осложнения

Перфорация перегородки носа • Потеря слуха • Почечная недостаточность.

Гранулематоз Вегенера: Методы лечения

Лечение

Общая тактика. Различают 3 фазы: индукция ремиссии, поддержание ремиссии, лечение рецидива. Индукцию ремиссии проводят активным применением ГК и цитостатических иммунодепрессантов; для поддержания ремиссии назначают цитостатические иммунодепрессанты или (при локальной форме) ко - тримоксазол. Лечение рецидива проводят аналогично индукции ремиссии.

Диета

на фоне приёма циклофосфамида необходимо обильное питьё.

Лекарственное лечение

• Иммунодепрессивная терапия • ГК • преднизолон 1 мг/кг/сут ежедневно (через 3– 4 нед можно принимать через день), дозу постепенно снижают до отмены через 12– 24 мес • пульс - терапия: 1000 мг метилпреднизолона в/в с интервалом 1 мес; при быстропрогрессирующем гломерулонефрите или альвеолите с кровохарканьем проводится комбинированная пульс - терапия метилпреднизолоном и циклофосфамидом • Циклофосфамид • Ежедневный приём 2 мг/кг/сут (примерно 125 мг/сут) в течение не менее 1 года, затем дозу снижают каждые 2– 3 мес на 25 мг • Пульс - терапия циклофосфамидом по 0, 7 г/м2 в/в 1 р/мес на фоне приёма ГК. Количество лейкоцитов не должно быть ниже 3, 0´ 109/л • При непереносимости циклофосфамида или в отсутствие БПГН и кровохарканья — метотрексат 0, 3 мг/кг/нед, максимально 15 мг/нед. Через 2 нед возможно постепенное повышение дозы до 20– 25 мг/нед. Одновременно назначают ГК • Азатиоприн применяют для поддержания ремиссии по 1– 2 мг/кг/сут.

• Имеются сообщения о благоприятном воздействии в/в иммуноглобулина, однако доказательные сведения отсутствуют.

• При лечении деструктивных поражений верхних дыхательных путей при локальной форме ГВ применяют ко - тримоксазол 160/800 мг 3 р/сут. Имеются сообщения, что ко - тримоксазол при длительном применении снижает вероятность рецидива (160/800 3 р/нед).

Хирургическое лечение

Показана возможность успешной трансплантации почек при ГВ. Трахеостомия и наложение реанастомоза проводят при стенозирующих поражениях гортани.

Осложнения

Деструкция костей носа • Глухота в результате стойких отитов • Некротические гранулёмы в лёгких и кровохарканье • Почечная недостаточность • Трофические язвы и гангрена пальцев стопы как следствие сосудистой патологии • Пневмоцистная пневмония на фоне иммунодепрессивной терапии.

Прогноз

Иммунодепрессивная терапия позволяет добиться ремиссии у 75% больных. Рецидивы наблюдают в 22– 46% случаев.

Сокращения

ГВ — гранулематоз Вегенера.

МКБ-10 • M31. 3 Гранулематоз Вегенера

Метки:

Эта статья Вам помогла? Да -0   Нет -0     Если статья содержит ошибку Нажмите сюда   373   Рэйтинг:

---

Нажмите сюда чтобы добавить комментарий к: Гранулематоз Вегенера (Заболевания, описание, симптомы, народные рецепты и лечение)