Контрацепция

• Описание
• Лечение

Контрацепция: Краткое описание

Контрацепция — предохранение от зачатия. Всего лишь 6% женщин детородного возраста не используют методы контрацепции. Медицинские показания к применению контрацепции: • Обеспечение интервала в 2– 3 года между родами (при таком интервале материнская смертность снижается в 2 раза, а перинатальная — в 4) • Обеспечение интервала после кесарева сечения продолжительностью 2 года, после внематочной беременности — 1 год • Частое проведение абортов • Возраст моложе 18 лет (только одна из 13 беременных этого возраста донашивает до срока и рожает) • Возраст старше 35 лет • Алкоголизм и наркомания • Злокачественные новообразования • Экстрагенитальные заболевания, значительно усугубляющиеся во время беременности и родов.

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

• Z30 - Наблюдение за применением противозачаточных средств

Методы контрацепции • Ритмический метод (биологический) • Барьерные (механические) • Химические (спермициды) • Прерванное половое сношение • Внутриматочная контрацепция • Гормональная контрацепция.

Требования, предъявляемые к контрацептивам • Надёжность в применении • Отсутствие вредного влияния на организм • Простота, доступность, дешевизна.

БИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

Ритмический метод

Ритмический метод — воздержание от половых сношений в фертильный период или применение в этот период других методов контрацепции. Основное условие эффективности — регулярность менструального и овариального циклов. Фертильный период — период менструального цикла, в течение которого возможно оплодотворение. При расчёте фертильного периода необходимо учитывать следующие факторы: • Оплодотворение яйцеклетки возможно в течение 24– 48 ч после овуляции • Овуляция происходит за 14– 15 дней до начала менструации • Способность сперматозоидов к оплодотворению в половых путях женщины сохраняется 7– 8 дней.

Календарный метод — вычисление сроков наступления и продолжительности фертильного периода исходя из продолжительности менструальных циклов за последние 8– 12 мес • Начало фертильного периода вычисляют, вычитая число 18 из длительности самого короткого цикла (например, за 12 мес самый короткий цикл имел продолжительность 26 дней, поэтому начало фертильного периода приходится на 8 день цикла). Конец фертильного периода — вычитают число 11 из продолжительности самого длинного цикла (например, за 12 мес самый длинный цикл имел продолжительность 30 дней, поэтому конец фертильного периода наступает на 19 день цикла) • Недостатки метода — низкий контрацептивный эффект (вариабельность индивидуальных сроков овуляции), неприемлемость для женщин с нерегулярным циклом.

Температурный метод — определение сроков фертильного периода путём определения базальной температуры • Базальная температура — температура тела в состоянии полного покоя, измеренная сразу после пробуждения до начала повседневной активной деятельности, включая приём пищи (измеряют в прямой кишке). Базальную температуру определяют ежедневно и результаты заносят в график. Обязательное условие — измерение необходимо проводить одним и тем же термометром утром, не вставая с постели • В первую половину цикла базальная температура — ниже 37 ° С. За 12– 24 ч до овуляции базальная температура снижается на 0, 1– 0, 2 ° С (предовуляторный спад температуры), а после овуляции повышается на 0, 2– 0, 5 ° С (чаще до 37 ° С и выше). На этом уровне температура держится всю вторую половину цикла вплоть до начала менструации • Определение сроков фертильного периода. Фертильный период наступает за 6 дней до предовуляторного спада (день максимального риска зачатия) и длится ещё 3 дня после него • Недостатки метода — низкий контрацептивный эффект (вариабельность индивидуальных сроков овуляции), неприемлемость для женщин с нерегулярным циклом, необходимость ежедневного измерения базальной температуры, трудности интерпретации данных измерения базальной температуры.

Цервикальный метод — определение фертильного периода на основании изменения характера шеечной слизи под влиянием эстрогенов • В предовуляторный период шеечная слизь становится прозрачной, тягучей, светлой (напоминает сырой яичный белок), количество её увеличено, что проявляется ощущением влажности преддверия влагалища и появлением слизистых выделений. Овуляция происходит через 24 ч после исчезновения повышенного слизеобразования • Фертильный период продолжается ещё в течение 4 дней с момента исчезновения признаков повышенного слизеотделения • Рекомендации пациенткам • Ежедневное определение качества и количества шеечной слизи (слизистые выделения из влагалища, влажность преддверия) • От половых контактов следует воздерживаться в течение 4 дней после исчезновения признаков повышенного отделения слизи • Недостатки — низкий контрацептивный эффект (вариабельность индивидуальных сроков овуляции), неприемлемость для женщин с нерегулярным циклом, индивидуальность изменений характеристик шеечной слизи, невозможность применения метода при цервиците и кольпите.

Мультикомпонентный метод подразумевает комплексную оценку времени начала и продолжительности фертильного периода.

Противопоказания:

— нерегулярный менструальный цикл.

Преимущество — нет необходимости применять механические средства или химические вещества.

Прерванное половое сношение (coitus interruptus)

Обычный половой акт завершается эякуляцией вне половых путей женщины. Метод имеет много недостатков • Низкий контрацептивный эффект (15– 30 беременностей на 100 женщин в год) • 60% женщин не испытывают оргазма • При длительном применении возможно развитие застойных явлений в малом тазу, фригидности, дисфункции яичников • У мужчин длительное применение способно обусловить неврастению, снижение потенции, гипертрофию предстательной железы.

БАРЬЕРНЫЕ МЕТОДЫ КОНТРАЦЕПЦИИ

Основное преимущество — предотвращение не только зачатия, но и заражения ЗППП (в т. ч. ВПГ, ВПЧ, хламидиями, способствующими развитию онкологических заболеваний). Различают следующие типы барьерных контрацептивов: мужские (презервативы) и женские (презервативы, диафрагмы, колпачки, контрацептивные губки).

Презервативы эффективны при использовании их во время каждого полового акта. Обязательное условие — однократное применение.

• Латексные презервативы не пропускают воздух, воду и микроорганизмы, поэтому предотвращают распространение ЗППП. Презервативы, изготовленные из других материалов, такой способностью не обладают.

• Рекомендации к применению • Необходимо проверить срок годности и знак качества • Презерватив необходимо надевать на половой член в состоянии эрекции, на конце следует оставить 1– 1, 5 см свободного пространства • Для дополнительного смазывания нельзя применять вазелин, масло, значительно влияющие на барьерный эффект презерватива • После эякуляции необходимо проверить целостность презерватива и в случае его разрыва провести спринцевание и ввести во влагалище спермицидный крем, мазь, губку или принять пероральные контрацептивы по схеме экстренной контрацепции (см. ниже).

• Контрацептивный эффект — 12, 5– 20 беременностей на 100 женщин в год.

• Показания к применению (следует учитывать низкий контрацептивный эффект презервативов) • Предупреждение ЗППП • Снижение риска наступления беременности в позднем репродуктивном возрасте или при редких половых контактах • Перерывы в применении других методов контрацепции (ВМС или пероральные контрацептивы) • Предупреждение преждевременной эякуляции • Предупреждение иммунологического бесплодия и аллергии на компоненты спермы.

• Противопоказания — аллергические реакции, нарушение эрекции.

• Существенный недостаток — снижение интенсивности ощущений во время полового акта.

Диафрагмы — куполообразные полусферы, изготовленные из резины или латекса, с пружинящим ободком диаметром от 50 до 95 мм. Диафрагму помещают между задней поверхностью лобкового сочленения и задним сводом влагалища; она покрывает переднюю стенку влагалища и шейку матки.

• Физический барьер для сперматозоидов. Достаточной эффективности достигают сочетанием со спермицидными кремами и гелями, препятствующими нейтрализации кислой среды влагалища шеечной слизью (кислая среда влагалища неблагоприятна для сперматозоидов).

• Показания: контрацепция у женщин со сниженным риском наступления беременности (редкие половые контакты или поздний репродуктивный возраст); комбинация с ритмическим методом контрацепции; временный перерыв в использовании ВМС или пероральных контрацептивов.

• Противопоказания: аллергия на материалы диафрагмы, эндоцервицит, эрозия шейки матки, подозрение на злокачественные новообразования, вагиниты, рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей, синдром токсического шока в анамнезе (развивается при использовании диафрагм в 10 случаев из 100 000), аномалии развития влагалища.

• Недостатки: низкий контрацептивный эффект (4, 0– 19, 0 случаев на 100 женщин в год), необходимость одновременного применения спермицидов, необходимость манипуляций во влагалище непосредственно перед половым контактом. Эффективность зависит от того, остаётся ли диафрагма на месте в течение 6 ч после полового акта, а также от дополнительного введения спермицида при повторном половом акте.

Шеечные колпачки — колпачки, предназначенные для закрытия шейки матки, имеющие форму широкого напёрстка размерами до 31 мм. Существует несколько типов шеечных колпачков. Колпачки изготовлены из резины.

• В зависимости от вида колпачка, его необходимо вводить на весь менструальный цикл, за исключением менструального периода (врачебная процедура), или на 36– 48 ч (период половых контактов — процедуру проводит сама женщина).

• Техника использования колпачка, оставляемого на 36– 48 ч: купол колпачка наполняют спермицидным средством, вводят во влагалище в сложенном состоянии и прижимают к шейке матки для создания отрицательного давления. Колпачок вводят за 30 мин до полового сношения и оставляют во влагалище на 6– 8 ч (максимальный срок — 36– 48 ч). Извлечение колпачка: следует надавить на ободок колпачка и нарушить герметичность его прилегания, после чего извлечь пальцем. После извлечения колпачок моют с мылом, вытирают и замачивают в р - ре хлорной извести (профилактика ЗППП).

• Недостатки: малая контрацептивная эффективность (16– 17 беременностей на 100 женщин в год), необходимость манипуляций во влагалище незадолго до полового сношения, необходимость одновременного применения спермицидов. Иногда возникают эрозии на слизистой оболочке шейки матки, возможны обнаружение атипических клеток, рецидивы воспалительных заболеваний половых органов.

• Показания: контрацепция у женщин со сниженным риском наступления беременности (редкие половые контакты или поздний репродуктивный возраст); комбинация с ритмическим методом контрацепции; временный перерыв в использовании ВМС или пероральных контрацептивов.

• Противопоказания: наличие медицинских противопоказаний к беременности; анатомические особенности строения шейки матки, затрудняющие введение колпачка; наличие атипических клеток в мазках с шейки матки; синдром токсического шока в анамнезе; цервицит; рецидивирующее воспаление мочеполовых путей.

Контрацептивные губки. Препятствуют проникновению сперматозоидов в канал шейки матки и выделяют спермицидное вещество. Наиболее часто губки изготовлены из полиуретана, пропитанного 1 г ноноксинола - 9.

• Техника введения. Непосредственно перед применением следует смочить губку небольшим количеством воды и в положении лёжа ввести во влагалище. При правильном введении губка полностью прикрывает шейку матки. Губку необходимо оставить во влагалище на 6– 8 ч после полового сношения, после чего её извлекают путём потягивания за специальную петлю.

• Показания: контрацепция у женщин со сниженным риском наступления беременности (редкие половые контакты или поздний репродуктивный возраст); комбинация с ритмическим методом контрацепции; временный перерыв в использовании ВМС или пероральных контрацептивов.

• Противопоказания: наличие медицинских противопоказаний к беременности, аллергические реакции на компоненты губки, синдром токсического шока в анамнезе, роды или самопроизвольный аборт не более 2 нед назад, кольпит, цервицит.

• Недостатки: относительно низкий контрацептивный эффект (частота наступления беременности — 14– 25 случаев на 100 женщин в год), необходимость манипуляций во влагалище непосредственно перед половым сношением.

ХИМИЧЕСКИЙ МЕТОД КОНТРАЦЕПЦИИ

Спермициды — кремы, гели, аэрозольные пены, а также пенные и непенные суппозитории, имеющие в составе активный компонент, инактивирующий сперматозоиды в течение нескольких секунд (максимально — 2 мин). Обычно используют вместе с другими противозачаточными средствами, например диафрагмами, контрацептивными губками и презервативами. 3% женщин применяют только спермициды.

• В качестве активного ингредиента используют 2 типа веществ • Сурфактанты (например, ноноксинол - 9) • Ингибиторы активных ферментов.

• Активные ингредиенты уничтожают сперматозоиды, снижают их подвижность или инактивируют ферменты, необходимые для проникновения сперматозоида в яйцеклетку. Часть сперматозоидов, проникающих в шеечную слизь после воздействия спермицида, имеет сниженную фертильную способность.

• Рекомендации к применению • Необходимо сочетать с методами барьерной контрацепции • Следует повторно вводить спермицид при каждом половом сношении • После полового акта с применением спермицида нельзя проводить спринцевание в течение 6– 8 ч • После употребления аппликатор следует промыть водой.

• Показания: контрацепция у женщин со сниженным риском наступления беременности (редкие половые контакты или поздний репродуктивный возраст); комбинация с ритмическим методом контрацепции; временный перерыв в использовании ВМС или пероральных контрацептивов.

• Недостатки: относительно низкий контрацептивный эффект (частота беременности составляет 25– 30 случаев на 100 женщин в год), возможность тератогенного воздействия на плод при уже наступившей беременности.

• Преимущества. Предохраняет от ЗППП, воспаления органов таза, особенно при сочетании с барьерными методами контрацепции. Установлено, что ноноксинол - 9 инактивирует также гонококки, вирус генитального герпеса, трихомонады, бледную трепонему и даже ВИЧ.

ВНУТРИМАТОЧНЫЕ СРЕДСТВА

Преимущества • Высокая эффективность — частота наступления беременности при использовании ВМС составляет 2– 3 случая на 100 женщин в год • Отсутствие сопутствующего системного действия на обмен веществ • Для длительного применения достаточно однократной процедуры (введение ВМС) • Отсутствие тератогенного действия • Обратимость контрацептивного воздействия • Устранение психологического дискомфорта, связанного с необходимостью заботиться о предотвращении нежелательной беременности перед каждым половым сношением.

Недостатки • Большое количество противопоказаний • Высокий риск развития воспалительных процессов матки и её придатков • Увеличение кровопотери при менструациях • Высокий риск перфорации матки.

Механизм действия

• Инертные (немедикаментозные) ВМС — действие связано с местной асептической воспалительной реакцией, вызванной присутствием в матке инородного тела • Сокращения миометрия, усиление перистальтики маточных труб — оплодотворённая яйцеклетка быстрее проходит по фаллопиевым трубам и попадает в полость матки раньше, чем возникают условия для её имплантации • Воспаление эндометрия (не всегда), также препятствующее имплантации. Добавление меди усиливает воспалительную реакцию • После удаления как покрытых, так и не покрытых медью ВМС воспалительная реакция быстро исчезает, вслед за чем восстанавливается способность к оплодотворению • Сперматотоксическое и овотоксическое действие ионов меди.

• Медикаментозные ВМС с прогестероном проявляют своё контрацептивное действие локально в эндометрии и шейке матки — эндометрий не претерпевает изменений, необходимых для имплантации, изменения шеечной слизи затрудняют проникновение спермы.

Типы

Медь - содержащие средства следует заменять каждые 5 лет вследствие постепенного растворения меди • ТCu - 380А: срок применения — 5 лет • ТCu - 220, ТCu - 220В — 3 года • ТCu - 200Ag — 3 года • ТCu - 380Ag — 4 года • Multiload Cu 375 — 5 лет • Гестагенсодержащие ВМС Т - образной формы следует заменять каждые 5 лет (Мирена).

Методика введения ВМС • Возможно в любой день менструального цикла • Перед введением необходимо тщательно собрать анамнез, провести влагалищное исследование, оценить степень чистоты отделяемого влагалища, канала шейки матки и уретры • При введении ВМС недопустимо чрезмерное давление с применением силы • Введение ВМС должен осуществлять только специалист при наличии соответствующего оснащения.

Техника извлечения ВМС. Шейку матки и влагалище обрабатывают р - ром антисептика, нити ВМС захватывают корнцангом или пинцетом. Осторожно и медленно извлекают. При появлении сопротивления необходимо провести зондирование полости матки, расширение цервикального канала, после чего следует снова потянуть за нити ВМС. При неэффективности вышеуказанных мероприятий необходимо удаление ВМС с помощью диагностического выскабливания полости матки в стационарных условиях.

Показания

ВМС считают оптимальным методом контрацепции для рожавших женщин, имеющих одного полового партнёра.

Противопоказания:

Абсолютные • Беременность • Острые и подострые воспалительные процессы наружных и внутренних половых органов • Отсутствие в анамнезе родов • Подростковый возраст • Относительные: аномалии развития половой системы, фибромиома матки, эндометриоз, инфантильная матка (длина полости матки менее 6 см), деформация шейки матки, эрозия шейки матки, подозрение на гиперпластический процесс эндометрия, нарушения менструального цикла, рецидивирующие воспалительные процессы матки и её придатков, заболевания крови (в т. ч. анемия), экстрагенитальные заболевания (подострый эндокардит, СД, хронические воспалительные экстрагенитальные заболевания с частыми обострениями), аллергия на медь, внематочная беременность в анамнезе, наличие более одного полового партнёра, частые половые контакты (более 5 р/нед), стеноз канала шейки матки.

Рекомендации пациенткам • Половую жизнь следует возобновлять только после первого осмотра, проводимого через 3– 5 дней после введения ВМС • Последующие осмотры необходимо проводить каждые 3– 6 мес • После окончания менструации следует проверять положение нитей ВМС (процедуру проводит женщина) • Ситуации, требующие обращения к врачу: • Отсутствие нитей ВМС при проверке после окончания менструации • Повышение температуры тела, появление болей в низу живота, патологических выделений из половых путей, изменение характера или задержка менструации.

Осложнения, связанные с ВМС

• Нарушения менструального цикла — основная причина удаления ВМС • Гиперполименорея (3, 7– 9, 6%) — для коррекции рекомендуют приём ингибиторов синтеза Пг в течение первых 3 менструаций • Ациклические маточные кровотечения (5– 15%) — при исключении других патологических процессов назначают кровоостанавливающие средства или комбинированные пероральные контрацептивные средства в течение 1– 3 циклов • Если кровотечение продолжается, ВМС необходимо удалить.

• Перфорация дна матки • Первичное прободение при введении возникает примерно в 1 случае на 1000 введений • Прободение дна матки необходимо исключить, если при осмотре врач не обнаруживает контрольных нитей в шейке матки, а женщина не заметила выпадения ВМС • Может произойти вращение ВМС и втягивание нити в полость матки • Если ВМС обнаруживают вне матки, его необходимо удалить во избежание возможных осложнений (например, спаек и непроходимости кишечника).

• Инфицирование • Частота инфицирования органов таза наиболее высока в течение первых 2 нед. Факторы, повышающие риск инфицирования: • Воспалительные заболевания органов таза в анамнезе • Отсутствие в акушерском анамнезе родов • Возраст менее 25 лет • Большое количество половых партнёров • Частота сальпингита у пользующихся ВМС в 3 раза выше по сравнению с теми, кто применяет диафрагмы или пероральные контрацептивы. Особенно высок риск у нерожавших женщин моложе 25 лет • Лечение • Удаление ВМС • Антибиотикотерапия • Односторонний тубоовариальный абсцесс, иногда возникающий у женщин с ВМС, можно удалить без общей санации органов малого таза. Такой абсцесс развивается только после применения ВМС.

• Экспульсия (самопроизвольное выпадение ВМС из полости матки) — 2– 16%. При повторной экспульсии ВМС следует прибегнуть к иному методу контрацепции.

• Беременность (1– 1, 8%).

• Боли (3, 6%) — причинами могут быть экспульсия ВМС, воспалительные процессы, самопроизвольный аборт, повышенная секреция Пг, эктопическая беременность.

Осложнения, возникающие при развитии беременности на фоне ВМС • Самопроизвольный аборт — около 50% случаев при наличии ВМС. При наступившей беременности рекомендуют удаление ВМС во избежание инфицирования. При удалении ВМС на раннем сроке беременности частота самопроизвольных абортов составляет приблизительно 20– 30% • Внематочная беременность — вероятность составляет от 3 до 7% по сравнению с 1– 2% у женщин без ВМС • Недоношенность — преждевременные роды в 12– 15% всех беременностей, закончившихся рождением живого ребёнка. Преждевременность родов, возможно, связана с вызванным ВМС раздражением миометрия в III триместре беременности.

ГОРМОНАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ

Гормоны с целью контрацепции начали применять с конца 50 - х годов. В настоящее время гормональным методом контрацепции пользуются более 120 млн. женщин.

Гормональная контрацепция и новообразования. Нет статистически достоверных данных о связи между применением пероральных контрацептивов и развитием новообразований молочной железы, шейки матки, эндометрия или яичников.

• Молочная железа • Прогестины противодействуют стимулирующему влиянию эстрогенов на ткань молочной железы • Доброкачественные заболевания молочной железы реже возникают у женщин, применяющих пероральные контрацептивы • Заболеваемость раком молочной железы не меняется на протяжении последних 15– 20 лет, несмотря на широкое использование пероральных контрацептивов.

• Пероральные контрацептивы не влияют на частоту возникновения карциномы шейки матки, однако они не препятствуют проникновению потенциально канцерогенных факторов, например ВПЧ и ВПГ.

• Эндометрий • Прогестины конкурируют с эстрогенами за места связывания в клетках эндометрия • Прогестины уменьшают стимулирующее действие эстрогенов и препятствуют переходу нормальной пролиферации эндометрия в гиперплазию • Подавляющее действие прогестинов на эндометрий обусловило их применение в качестве терапевтического средства при лечении некоторых случаев аденоматозной гиперплазии.

• Яичники • Функциональные кисты возникают реже при приёме пероральных контрацептивов • Снижение заболеваемости раком яичников предполагают, но не считают доказанным.

Классификация

Комбинированные эстроген - гестагенные препараты (одно - и многофазные) • Мини - пили (прогестагены) • Инъекционные (пролонгированные) гормональные контрацептивы • Подкожные имплантаты.

Комбинированные эстроген - прогестагенные препараты

• В состав входят эстрогенный компонент (этинилэстрадиол) и прогестагенный компонент. Препараты различных поколений содержат разные по химической структуре прогестагены (оптимальны препараты третьего поколения). Наиболее оптимальным для контрацептивного эффекта считают содержание эстрогенового компонента 30– 35 мкг. Препараты с более высоким содержанием следует применять при лечении различных гинекологических заболеваний.

• Механизм контрацептивного действия • Подавление овуляции — эстрогены и прогестагены подавляют синтез гонадотропинов и предотвращают овуляцию • Шеечная слизь становится густой и вязкой, что препятствует продвижению сперматозоидов по цервикальному каналу • Эндометрий под действием прогестагенов не претерпевает изменений, необходимых для имплантации оплодотворённой яйцеклетки.

• Классификация и режим приёма • Монофазные • Доза гормонов в каждой таблетке назависимо от дня менструального цикла постоянна. Количество таблеток в упаковке — 21 • Препараты: этинилэстрадиол+ципротерон, этинилэстрадиол+диеногест, этинилэстрадиол+гестоден, этинилэстрадиол+дезогестрел, этинилэстрадиол+левоноргестрел, этинилэстрадиол+норгестимат • Режим приёма: принимать необходимо с первого дня менструального цикла (день начала менструации) в течение 21 дня, затем делают перерыв на 7 дней • Если приём препарата начинают с 5 дня цикла, то в течение 7 дней необходимо применение дополнительных методов контрацепции (например, барьерных) • Многофазные • Двухфазные и трёхфазные препараты ( в последних дозы гормонов имитируют их колебания в нормальном менструальном цикле) • Препараты: двухфазные принимают с 5 дня менструального цикла в течение 21 дня с 7 - дневным интервалом, трёхфазные — с 1 дня менструального цикла в течение 21 дня с 7 - дневным интервалом (необходимо предупредить пациентку, что первая менструация при приёме препарата наступит на 23– 24 день) • Некоторые фирмы выпускают упаковки из 28 таблеток — 21 таблетка содержат гормональные вещества, оставшиеся 7 — плацебо (иногда содержат препараты железа).

• Контрацептивная эффективность — 0– 1 беременность на 100 женщин в год.

• Показания • Необходимость надёжной контрацепции • Необходимость контрацепции молодым нерожавшим женщинам (подросткам не рекомендуют многофазные препараты, оптимальными для этой возрастной группы считают монофазные препараты, содержащие прогестагены третьего поколения) • Обеспечение соответствующего интервала между родами • Контрацепция при наличии в семейном анамнезе рака яичников • Терапевтические показания (нарушения менструальной функции, альгоменорея, предменструальный синдром, функциональные кисты яичников, климактерический синдром, постгеморрагическая анемия, разрешение воспалительных процессов матки и её придатков, реабилитация после эктопической беременности, розовые угри, жирная себорея, гирсутизм)

Примечания

При использовании гормональных контрацептивов необходимо исключить активное курение (более 10– 12 сигарет в сутки).

• Противопоказания • Абсолютные: беременность, тромбоэмболические заболевания, поражение сосудов головного мозга, злокачественные опухоли половых органов или молочных желёз, тяжёлые нарушения функций печени, цирроз. Перечисленную соматическую патологию считают абсолютным противопоказанием даже при наличии её в анамнезе • Относительные: тяжёлый токсикоз второй половины беременности, идиопатическая желтуха в анамнезе, герпес беременных, тяжёлая депрессия, психозы, бронхиальная астма, артериальная гипертензия тяжёлой степени (выше 160/100 мм рт. ст. ), серповидноклеточная анемия, тяжёлое течение СД, ревматическая болезнь сердца, отосклероз, гиперлипидемия, тяжёлые заболевания почек, варикозное расширение вен и тромбофлебит, калькулёзный холецистит, пузырный занос (до исчезновения ХГТ в крови), кровотечения из половых путей неясной этиологии, гиперпролактинемия, ожирение III– IV степеней, активное курение (более 10– 12 сигарет в сутки), особенно в возрасте старше 35 лет.

• Побочные эффекты • Эстроген - и гестагензависимые. Вид побочных эффектов зависит от содержания в конкретном препарате эстрогенов и гестагенов, а также от индивидуальной чувствительности к ним • Эстрогензависимые: тошнота, увеличение чувствительности кожи молочных желёз и/или их увеличение; задержка жидкости, обусловливающая циклическую прибавку массы тела; усиление влагалищной секреции; эктопия цилиндрического эпителия шейки матки; головные боли; головокружение; раздражительность; судороги в икроножных мышцах; хлоазма; артериальная гипертензия; тромбофлебит • Гестагензависимые (андрогензависимые): повышение аппетита и увеличение массы тела, депрессия, повышенная утомляемость, понижение полового влечения, розовые угри, повышение активности сальных желёз кожи, нейродермит, зуд, сыпь, головные боли, уменьшение продолжительности менструаций и снижение количества выделяемой крови, « приливы» , сухость во влагалище, кандидозный кольпит, холестатическая желтуха • Ранние и поздние • Ранние: тошнота, головокружение, увеличение и болезненность молочных желёз, межменструальные кровянистые выделения, боли в животе. Возникают, как правило, в первые 3 мес применения препаратов и проходят без лечения • Поздние: утомляемость, раздражительность, депрессия, увеличение массы тела, снижение полового влечения, нарушения зрения, задержка менструальноподобной реакции. Возникают через 3– 6 мес от начала приёма препарата.

• Осложнения • Тромбоэмболия. Эстрогены вызывают увеличение концентрации ряда факторов свёртывания плазмы крови, особенно фактора VII, предположительно за счёт действия на печень. Содержание антитромбина III падает в течение первых 10 дней после начала применения пероральных контрацептивов. Вероятность тромбоза как поверхностных, так и глубоких вен при употреблении пероральных контрацептивов повышена • Заболевания ССС. У женщин, принимающих пероральные контрацептивы, отмечают более высокие показатели смертности от сердечно - сосудистых или цереброваскулярных заболеваний (в 4 раза). Наиболее частая причина — ИМ. Частота развития не зависит от длительности использования пероральных контрацептивов • Заболеваемость и смертность от заболеваний ССС, обусловленные приёмом пероральных контрацептивов, значительно ниже при использовании препаратов, содержащих менее 50 мкг эстрогенов • Курящие женщины старше 35 лет подвержены наибольшему риску • Артериальная гипертензия — необходимо периодическое измерение АД, особенно при смене препарата или в тех случаях, когда женщина впервые начала применять пероральные контрацептивы • При использовании пероральных контрацептивов отмечают повышение содержания ангиотензиногена, активности ренина плазмы и уровня ангиотензина. Наблюдают увеличение секреции альдостерона и задержку натрия почками • Развитие артериальной гипертензии, по - видимому, связано с длительностью применения пероральных контрацептивов; её регистрируют примерно у 5% женщин через 5 лет после начала применения пероральных противозачаточных средств • Почти у всех женщин с артериальной гипертензией, обусловленной применением пероральных контрацептивов, АД возвращается к норме после прекращения их приёма • Аменорея, обусловленная прекращением приёма таблеток, возникает в 0, 2– 3, 1% случаев и не зависит от длительности применения пероральных контрацептивов • У 35– 56% женщин с аменореей, возникшей после прекращения приёма пероральных контрацептивов, и раньше были нарушения менструального цикла • При аменорее в любом случае необходимо исключить аденому гипофиза. При аменорее, связанной с прекращением приёма контрацептивов, необходимо проверить содержание пролактина в сыворотке крови • Опухоли печени — гепатоцеллюлярная аденома. Риск появления увеличивается при использовании пероральных контрацептивов в течение 5 лет и более. Опухоль возникает с частотой 3 случая на 100 000 женщин в год.

• Недостатки • Необходимость ежедневного приёма препарата • Высокий риск заражения ЗППП • Возможность развития побочных эффектов и осложнений. При содержании эстрогенов менее 30 мкг и использовании прогестагенов третьего поколения риск побочных эффектов и осложнений минимален.

Контрацепция: Методы лечения

Тактика ведения

Строгий контроль за наличием противопоказаний • Гинекологическое обследование 1 р/год (кольпоскопия, цитологическое исследование) • Трансвагинальное УЗИ либо 1 р/год, либо при нарушениях менструальной функции (межменструальные кровотечения спустя 3 мес после начала приёма препарата, ложная аменорея) • Осмотр молочных желёз 1– 2 р/год • Измерение АД. При повышении диастолического АД до 90 мм рт. ст. и выше показано прекращение приёма пероральных контрацептивов • Регулярное клинико - лабораторное обследование пациенток с отягощённой наследственностью, невыраженными нарушениями функций печени и почек • Оптимальная длительность гормональной контрацепции составляет от 12 мес до нескольких лет по данным разных авторов.

Тактика ведения пациенток с развившимися побочными эффектами

• Увеличение массы тела — препараты с низкой андрогенной активностью, диета, физические упражнения; циклическая прибавка тела — препараты с низким содержанием гормонов или их отмена.

• Нарушения зрения (чаще возникают при ношении контактных линз) — отмена пероральных контрацептивов, временный отказ от использования контактных линз, консультации офтальмолога и невропатолога.

• Депрессия — отмена пероральных контрацептивов, назначение пиридоксина (20 мг/сут), антидепрессантов (при необходимости), консультация психиатра.

• Скудные кровянистые выделения из половых путей • При появлении в первые 3 цикла от начала приёма препаратов необходимости в лечении нет • После 3 первых циклов: если выделения появляются в первой фазе или в середине цикла, то необходимо подобрать препарат, содержащий большую дозу эстрогенов; если выделения появляются во второй фазе, то помимо препарата, содержащего большую дозу эстрогенов, в следующем цикле необходим приём препарата, содержащего большую дозу гестагенов • Неэффективность указанных мероприятий может быть обусловлена ошибками в приёме препаратов или какой - либо органической патологией.

• Задержка менструальноподобной реакции (необходимо в первую очередь предполагать наличие беременности, особенно при несоблюдении правил приёма препарата).

Рекомендации пациенткам

• Строго соблюдать режим приёма препарата и 7 - дневный интервал. Препарат необходимо принимать в одно и то же время дня (утром или вечером), запивая молоком для предупреждения тошноты или водой.

• Если таблетка не была принята вовремя, необходимо принять её как можно быстрее (в течение 12 ч). В течение 14 дней после пропуска приёма контрацепцию считают ненадёжной, что требует применения дополнительных методов контрацепции.

• Если менструальноподобная реакция не наступила вовремя, следует продолжить приём препарата и обратиться к врачу.

• Сочетание пероральных контрацептивов и антибиотиков широкого спектра действия, антигистаминных препаратов, противосудорожных, аналгезирующих средств, нитрофуранов, барбитуратов приводит к снижению контрацептивного эффекта. Рекомендуют применять другие методы контрацепции до очередной менструальноподобной реакции.

• После прекращения приёма препарата беременность может развиться уже в первом цикле (rebound - эффект).

• Необходимо прекратить приём пероральных контрацептивов за 6 нед до планового хирургического вмешательства.

• При желании иметь ребёнка следует прекратить приём пероральных противозачаточных средств и в течение 3 мес применять другой метод контрацепции (лучше всего барьерный).

• Замену одного перорального контрацептива на другой, с меньшим содержанием гормонов, осуществляют приёмом нового препарата на следующий день после приёма последней таблетки предыдущего; при замене монофазного препарата на многофазный возможно возникновение более обильной и болезненной менструации.

• Если после приёма очередной таблетки препарата по каким - либо причинам возникла рвота в течение 3 ч, то необходим приём ещё одной таблетки; при диарее в течение нескольких дней рекомендовано применение дополнительных методов контрацепции до очередной менструальноподобной реакции.

• Приём препарата следует прекратить при: • внезапном приступе сильной головной боли • приступе мигрени • болях за грудиной • нарушении зрения • затруднении дыхания • желтухе • повышении АД более 160/100 мм рт. ст.

• Скудные межменструальные выделения в первые месяцы приёма препарата — необходимо принять дополнительную таблетку из запасной упаковки (при многофазных препаратах необходимо принять таблетку, предназначенную для того же дня), затем обычный режим приёма препарата.

Посткоитальная контрацепция

• Посткоитальные препараты (например, Постинор) не применяют для постоянной и непрерывной контрацепции, вследствие побочных эффектов, например в 40% случаев возникают нарушения менструального цикла.

• Для контрацепции в случае незащищённого полового акта (изнасилование, разрыв презерватива) применяют так называемую экстренную контрацепцию (высокая контрацептивная эффективность). В первые 72 ч после незащищённого полового акта принимают 2– 3 таблетки монофазного перорального контрацептива (суммарная доза эстрогенов — не менее 100 мкг), через 12 ч приём повторяют в такой же дозе. Обычно через 2 сут появляются кровянистые выделения. Методику аварийной контрацепции не рекомендуют применять более 1 р/год. В качестве альтернативного варианта возможен приём этинилэстрадиола по 5 мг в течение 5 дней.

• Даназол в таблетках по 400 мг 3 раза с интервалом 12 ч.

• Введение ВМС в течение 5 дней после полового акта.

• После полового акта, близкого по времени к овуляции, возможен приём « утренней посткоитальной таблетки» (если не применяли другие методы контрацепции) • Препарат необходимо принять не позже 72 ч после полового акта; предпочтительно в течение 24 ч • ГК, принятые в большой дозе сразу после овуляции, изменяют состояние эндометрия, предотвращая имплантацию яйцеклетки.

• Из - за возможного тератогенного действия гормонов в случае неудачной посткоитальной контрацепции и возникновения беременности рекомендован медицинский аборт.

Мини - пили

• Содержат микродозы прогестагенов. Препараты: Микролют, Экслютон.

• Применяют в непрерывном режиме, начиная с 1 дня менструального цикла.

• Контрацептивная эффективность — 0, 3– 9, 6 беременностей на 100 женщин в год.

• Рекомендации пациенткам • В течение первых 7 дней необходимо применение дополнительных методов контрацепции • При задержке приёма препарата на 3 ч необходимо применение дополнительных методов контрацепции в течение 7 дней • При пропуске 1 таблетки её необходимо принять в кратчайшие сроки, при пропуске 2 таблеток показан метод экстренной контрацепции • Межменструальные кровотечения в первые месяцы — следует продолжить приём препарата, при продолжающихся межменструальных кровотечениях необходимо обратиться к врачу • При длительной диарее следует прибегнуть к дополнительным методам контрацепции • При желании иметь ребёнка допустимо прекратить приём препарата непосредственно перед планируемым зачатием.

• Показания • Период лактации (не оказывают влияния на лактационную функцию) • Старший репродуктивный возраст • Наличие противопоказаний к применению эстрогенов • Ожирение.

• Ограничения метода • Относительно невысокая эффективность по сравнению с комбинированными пероральными контрацептивами • Увеличение риска развития кист яичника • Увеличение риска развития внематочной беременности • Нарушения менструального цикла.

Инъекционные (пролонгированные) препараты

Прогестагены пролонгированного действия без эстрогенной и андрогенной активности. Контрацептивный эффект — 0, 5– 1, 5 беременностей на 100 женщин в год.

• Наиболее часто применяемый препарат — медроксипрогестерон (Депо - провера): прогестин, подавляющий овуляцию за счёт действия на систему гипоталамус - гипофиз. Препарат также действует на состояние эндометрия и секрецию шеечной слизи (повышение вязкости и волокнистости).

• Обычная доза — 150 мг в/м каждые 3 мес на 5 день менструального цикла (эффективность достигает 100%). Восстановление фертильности происходит через 4– 24 мес (чаще через 9 мес).

• Показания: невозможность ежедневного приёма пероральных контрацептивов, поздний репродуктивный возраст, период лактации, наличие противопоказаний к назначению эстрогенов, контрацепции в ранний период после аборта.

• Рекомендации пациенткам • В течение 2 нед после первой инъекции следует применять дополнительные методы контрацепции • Инъекции необходимо проводить каждые 3 мес в лечебном учреждении, место инъекции нельзя массировать • При желании иметь ребёнка следует прекратить инъекции за несколько месяцев до планируемой беременности • Обратиться к врачу необходимо при появлении жалоб на головные боли, депрессию, увеличение массы тела, учащённое мочеиспускание, обильные маточные кровотечения.

• Преимущества: простота применения, высокий контрацептивный эффект, отсутствие выраженных изменений обмена веществ (отсутствуют эстрогены), оказание терапевтического эффекта при альгоменорее, предменструальном и климактерическом синдромах, нарушениях менструации и т. д.

• Осложнения: различные нарушения менструального цикла (дисменорея, аменорея). При их развитии необходимо прекращение приёма препарата.

Аналоги гонадолиберина. Суперагонист бусерелин — аналог гонадолиберина; применяют интраназально, вызывает подавление овуляции вследствие уменьшенной секреции гонадотропных гормонов, обусловленной гипочувствительностью рецепторов либерина после длительной их стимуляции • Ежедневно от 400 до 600 мкг бусерелина интраназально в течение 3– 6 мес • Кровотечения при длительном применении суперагониста — довольно регулярные менструальноподобные, возможны олигоменорея и аменорея; однако дисфункциональные маточные кровотечения не возникают • Побочные эффекты не появляются, за исключением нарушения характера кровотечений, обусловленного ановуляцией.

Подкожные имплантаты. Левоноргестрел (норплант) — длительно действующее, обратимое и эффективное контрацептивное средство.

• Механизм контрацептивного действия: постепенное выделение левоноргестрела, что обусловливает подавление овуляции (не у всех), изменение характера шеечной слизи (становится более вязкой), подавление пролиферативных изменений эндометрия.

• Контрацептивная эффективность — 0, 5– 1, 5 беременности на 100 женщин в год.

• Способ применения • Шесть гибких имплантатов из силиконовой резины, содержащих левоноргестрел, имплантируют под кожу плеча женщины • Небольшое количество левоноргестрела высвобождается с относительно постоянной скоростью в течение 5 лет при применении норплата и 3 лет — норпланта - 2 • Время введения • В первые 7 дней менструального цикла • После медицинского аборта • Через 6– 8 нед после родов • Удаление имплантата проводят под местной анестезией по истечении срока его действия, при развитии стойких побочных реакций или в любое время по желанию женщины.

• Рекомендации пациенткам • Достаточный контрацептивный эффект развивается через 24 ч после введения препарата • Рану кожи после имплантации не следует мочить вплоть до её заживления • Препарат необходимо своевременно удалить (через 3 или, соответственно, через 5 лет) • Ситуации, диктующие необходимость обращения к врачу: • возникновение воспалительной реакции в месте введения имплантата • отсутствие менструации или обильное маточное кровотечение • боли в низу живота • экспульсия капсул • головные боли, напоминающие мигрень • нарушения зрения.

• Показания: поздний репродуктивный возраст, наличие противопоказаний к применению эстрогенсодержащих препаратов, миома матки размерами до 8 нед беременности, необходимость назначения прогестагенов с лечебной целью (фиброзно - кистозная мастопатия, гиперполименорея, альгоменорея, овуляторные боли).

• Побочное действие — появление частых и нерегулярных кровотечений, межменструальных мажущих выделений или аменореи. Если побочные эффекты не исчезают через несколько месяцев, имплантаты необходимо удалить.

ДОБРОВОЛЬНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТЕРИЛИЗАЦИЯ

Это наиболее распространённый метод планирования семьи. В 1990 г. хирургическая стерилизация был выполнена 145 млн женщин и 45 млн мужчин. Метод наиболее эффективен и экономичен, но обеспечивает необратимую контрацепцию. Восстановление фертильности возможно, однако чаще всего затруднительно.

Женская стерилизация — создание механического перерыва маточных труб. Наиболее оптимален лапароскопический доступ.

• Методы • Методы перевязки и разделения — лигирование маточных труб с последующим пересечением • Механический метод — наложение на маточную трубу силиконовых колец или зажимов. Преимущество: реконструктивные операции с целью восстановления фертильности технически более просты • Коагуляционный метод • Прочие методы — введение в маточные трубы специальных пробок, химических веществ, вызывающих образование стриктур.

• Контрацептивная эффективность — 0, 05– 0, 4 беременностей на 100 женщин в год.

• Показания • Наличие медицинских противопоказаний к беременности • Желание женщины при наличии следующих условий (по законам Российской Федерации) • Возраст старше 32 лет при наличии одного ребёнка в семье • Наличие 2 и более детей в семье.

• Противопоказания • Абсолютные — острые воспалительные заболевания органов малого таза • Относительные: заболевания ССС (в т. ч. и наличие аритмий, артериальной гипертензии), заболевания дыхательной системы, СД, опухоли органов малого таза, выраженная кахексия, ожирение, спаечная болезнь, пупочная грыжа.

Мужская стерилизация (вазэктомия) — пересечение семявыносящих протоков. Операция по сравнению с женской стерилизацией относительно проста и недорогостояща • Осложнения: гематома, развитие воспалительных процессов (наиболее часто — застойного эпидидимита), гранулёма • Контрацептивный эффект — 0, 1– 0, 5 беременностей на 100 женщин в год.

МКБ-10 • Z30 Наблюдение за применением противозачаточных средств.

Метки:

Эта статья Вам помогла? Да -1   Нет -0     Если статья содержит ошибку Нажмите сюда   448   Рэйтинг:

---

Нажмите сюда чтобы добавить комментарий к: Контрацепция (Заболевания, описание, симптомы, народные рецепты и лечение)