Недостаточность клапана аорты

Описание
Причины
Симптомы (признаки)
Диагностика
Лечение

Недостаточность клапана аорты: Краткое описание

Недостаточность клапана аорты — патологическое состояние, характеризующееся ретроградным током крови из аорты в полость левого желудочка через дефектный аортальный клапан.

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

Частота. Среди умерших от различной патологии сердца недостаточность аортального клапана выявлена в 14% случаев, из них в 3, 7% — в изолированном виде, а в 10, 3% — в сочетании с другими пороками. Начиная с 1999 г. более 80% операций на клапанах сердца приходится на долю протезирования клапана аорты.

Недостаточность клапана аорты: Причины

Этиология

Ревматизм, включая случаи вторичного инфекционного эндокардита (46, 5%) • Медионекроз (18%) • Первичный инфекционный эндокардит (12, 8%) • Врождённые аномалии (синдром « хлопающей створки» , изолированная недостаточность клапана аорты, аннуло - аортальная эктазия, аномалии количества створок аортального клапана), включая случаи вторичного инфекционного эндокардита — 13, 5% • Сифилис (2, 1%) • Аортит при болезни Райтера, анкилозирующем спондилите, ревматоидном артрите (2, 1%) • Болезни соединительной ткани, например синдром Марфана и др. (1, 9%) • Травматический и спонтанный разрывы клапанов аорты (1, 3%) • Атеросклероз (0, 9%) • Артериальная гипертензия (0, 9%).

Патофизиология • Нарушения гемодинамики обусловлены регургитацией крови из аорты в левый желудочек во время диастолы. Объём регургитации зависит от площади дефекта, величины диастолического градиента давления между аортой и левым желудочком, длительности диастолы • Увеличение диастолического объёма левого желудочка приводит к его тоногенной дилатации • Согласно закону Франка– Старлинга, левый желудочек выбрасывает в аорту увеличенный объём крови, что, вместе с регургитацией, приводит к уменьшению диастолического АД, увеличению систолического и пульсового АД • По мере развития миогенной дилатации нарастают конечный диастолический объём и конечное диастолическое давление левого желудочка, что приводит к застою крови в малом круге кровообращения • Застой в малом круге кровообращения усиливается при развитии относительной недостаточности митрального клапана вследствие дилатации левого желудочка • Механизмы компенсации: снижение ОПСС, тахикардия, гипертрофия левого желудочка.

Недостаточность клапана аорты: Признаки, Симптомы

Клиническая картина и диагностика
• Жалобы • Отсутствие жалоб — 4, 5% • Эпизоды стенокардии — 20, 1% • Синкопальные эпизоды — 1, 0% • Одышка при нагрузке — 31, 4% • Ортопноэ — 2, 8% • Симптомы системной венозной гипертензии — 25, 6% • Пароксизмальные ночные диспноэ (сердечная астма) или отёк лёгких — 32, 4% • Сочетание диспноэ с синкопальными эпизодами и эпизодами стенокардии — 0, 8% • Другие симптомы — 1, 3%.

• Периферические симптомы обусловлены низким диастолическим и высоким пульсовым АД. Следует учитывать, что все периферические симптомы неспецифичны и возможны при неврозах, анемиях, тиреотоксикозе, артериовенозных мальформациях и т. д. • Симптом Корригена (пляска каротид) — выраженная пульсация сонных артерий • Высокий и быстрый пульс • Симптом Мюссе — покачивание головы при каждой пульсовой волне • Симптом Мюллера — пульсирующий язычок • Пульсация артериол сетчатки • Симптом Квинке — пульсирующее изменение цвета губ или ногтевого ложа, синхронное с пульсом; определяют при надавливании на них предметным стеклом • Симптом Хилла — разница между АД на руках и ногах более 20 мм рт. ст • Двойной тон Траубе — выслушивание громких (похожих на выстрел из пистолета) тонов на бедренных артериях • Симптом Дюрозье — систолический шум на бедренной артерии при пережатии её проксимальнее места аускультации и диастолический шум при пережатии бедренной артерии дистальнее места аускультации • Выслушивание тонов сердца на ладонной поверхности кисти • Выслушивание сердечных тонов на ладонной поверхности кисти при подъёме руки вверх • Выслушивание пульса над поверхностной ладонной дугой.

• Клапанные симптомы • Мягкий (льющийся) диастолический убывающий шум, следующий сразу за аортальным компонентом II тона (лучше всего выслушивается во втором межреберье справа от грудины на выдохе при наклоне туловища больного вперёд), проводящийся в точку Боткина • Грубый музыкальный шум (шум « воркующего голубя» ) возникает при хлопающей створке или перфорации створки • При декомпенсации и выраженном повышении конечного диастолического давления левого желудочка интенсивность шумов аортальной регургитации ослабевает • Шум Остина Флинта — мезодиастолический низкочастотный шум относительного митрального стеноза, возникающий в связи с прикрытием переднебоковой створки митрального клапана струёй регургитации при тяжёлой аортальной недостаточности. Степень ослабления I тона отражает выраженность декомпенсации порока по той же причине • Систолический шум над аортой, обусловленный увеличением объёма выброса из левого желудочка, может выслушиваться и при отсутствии аортального стеноза.

• Левожелудочковые симптомы обусловлены гипертрофией, дилатацией и недостаточностью насосной и сократительной функций левого желудочка • Разлитой, продолжительный верхушечный толчок, смещённый влево и вниз • Пальпаторно определяемый III тон • Увеличение площади относительной тупости сердца влево • Аускультативные признаки застоя в лёгких — диффузные влажные разнокалиберные хрипы, лучше выслушиваемые в базальных отделах.

• Симптомы основного заболевания, например синдрома Марфана, аневризмы аорты, сифилиса, инфекционного эндокардита.

Недостаточность клапана аорты: Диагностика

Специальные исследования

• ЭКГ: признаки гипертрофии и перегрузки левых отделов сердца, в первую очередь левого желудочка.
• Рентгенологическое исследование органов грудной клетки: выбухание дуги левого желудочка и аорты, обогащение лёгочного рисунка при лёгочной гипертензии.

• ЭхоКГ • Расширение полости и гипертрофия миокарда левого желудочка • Нарушение локальной и глобальной систолической, а также диастолической функций левого желудочка • Расширение восходящей части аорты • Поражение створок клапана аорты (дефекты, вегетации, аномалии количества створок, расширение фиброзного кольца, пролапс створок) • В допплеровском режиме — патологический поток из аорты в левый желудочек во время диастолы, объём которого (регистрируют в режиме цветового картирования) соответствует степени тяжести порока • Повышение систолического давления правого желудочка при застое крови в малом круге кровообращения • Признаки поражения других клапанов сердца при комбинированных пороках • С целью определения размера протеза обязательно измеряют диаметр аорты на уровне фиброзного кольца, синусов и восходящего отдела •

Чреспищеводную ЭхоКГ проводят с целью детальной диагностики состояния грудного отдела аорты, более точного выявления вегетаций на клапанах, тромбоза левого предсердия при наличии фибрилляции предсердий, а также пациентам, у которых трансторакальная визуализация оказалась затруднённой (вследствие ожирения, эмфиземы лёгких и т. д. ).

• Катетеризация левого и правого желудочков и аорты • При недостаточности левого желудочка — повышение конечного диастолического давления левого желудочка • При застое в малом круге — повышение давления в правом желудочке, давления заклинивания лёгочной артерии • Для определения прогноза в отношении лёгочной гипертензии проводят пробы с аминофиллином и ингаляцией кислорода • В зависимости от объёма регургитации в процентах по отношению к ударному объёму крови выделяют четыре степени недостаточности аортального клапана • I степень — 15% • II степень — 15– 30% • III степень — 30– 50%, • IV степень — более 50%.

• Левая вентрикулография, восходящая аортография • Наличие и степень регургитации определяют по количеству сокращений, необходимых для полного изгнания контрастного вещества из полости левого желудочка • Наличие зон гипо - и акинезии левого желудочка свидетельствует об ишемии миокарда • Также диагностируют комбинированные клапанные поражения.

• Коронарная ангиография • Выполняют при наличии эпизодов стенокардии и положительных результатов нагрузочного тестирования, а также всем женщинам старше 45 лет, мужчинам старше 40 лет и всем кандидатам на протезирование аортального клапана для исключения сопутствующей ИБС.

Недостаточность клапана аорты: Методы лечения

Лечение

•

Лекарственная терапия

При бессимптомной аортальной недостаточности лёгкой степени показаны лишь ежегодное динамическое наблюдение (осмотр, ЭхоКГ, ЭКГ) и ограничение изометрических физических нагрузок (возможны увеличение аортальной регургитации и повреждение корня аорты) • При умеренной бессимптомной аортальной недостаточности применяют ингибиторы АПФ и проводят клиническое обследование каждые 6 мес • При тяжёлоё бессимптомной аортальной недостаточности необходимы постоянный приём периферических вазодилататоров и клиническое обследование каждые 6 мес (или немедленно при декомпенсации) • Лечение декомпенсированной аортальной недостаточности проводят по общим принципам лечения недостаточности кровообращения (вазодилататоры, сердечные гликозиды, диуретики).

•

Хирургическое лечение

Показания: аортальная регургитация III– IV степени или II степени при наличии хотя бы одного из следующих состояний: сердечная недостаточность III– IV функционального класса (по классификации Нью - Йоркской ассоциации кардиологов), стенокардия, синкопальные состояния, острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма или отёк лёгких), конечное диастолическое давление в левом желудочке выше 15 мм рт. ст • Противопоказания: тяжёлая сопутствующая патология, угрожающая жизни больного; терминальная стадия недостаточности кровообращения • Методы хирургического лечения • Протезирование аортального клапана механическим искусственным клапаном сердца в условиях искусственного кровообращения • У детей используют биологические протезы • При наличии аневризмы восходящей аорты — одномоментное протезирование аортального клапана и восходящей аорты клапансодержащим кондуитом по методу Бенталла или Каброля.

Специфические послеоперационные осложнения

Тромбоэмболии • Вторичный инфекционный эндокардит протезов • Дегенеративные изменения биологических клапанов и необходимость репротезирования • Аневризмы восходящей части аорты при использовании дисковых протезов с небольшим углом открытия.

Прогноз

При естественном течении 5 - летняя выживаемость не превышает 45%, а 10 - летняя — 38% • После выявления симптомов заболевания средняя продолжительность жизни — 2– 5 лет • После выявления дилатации левого желудочка 10 - летняя выживаемость не превышает 56% • При остром развитии порока (обычно при инфекционном эндокардите) средняя продолжительность жизни составляет 7 мес • При хирургическом лечении госпитальная летальность — 1– 3%, 12 - летняя выживаемость превышает 70% (при исходной сердечной недостаточности III функционального класса по классификации Нью - Йоркской ассоциации кардиологов).
Синоним. Недостаточность аортального клапана

МКБ-10 • I06. 1 Ревматическая недостаточность аортального клапана • I06. 2 Ревматический аортальный стеноз с недостаточностью • I35. 1 Аортальная (клапанная) недостаточность • I35. 2 Аортальный (клапанный) стеноз с недостаточностью • Q23. 1 Врождённая недостаточность аортального клапана

Метки:

недостаточность

стенокардия

ревматизм

астма

Эта статья Вам помогла? Да -2 Нет -0 Если статья содержит ошибку Нажмите сюда 607 Рэйтинг:

Нажмите сюда чтобы добавить комментарий к: Недостаточность клапана аорты (Заболевания, описание, симптомы, народные рецепты и лечение)