Окклюзии артерий конечностей острые

• Описание
• Причины
• Диагностика
• Лечение

Окклюзии артерий конечностей острые: Краткое описание

Острые окклюзии артерий — острое нарушение кровообращения дистальнее места окклюзии артерии эмболом или тромбом. Состояние считают неотложным. Проксимальнее и дистальнее участка окклюзии нарушается нормальный ток крови, что приводит к дополнительному тромбообразованию. Процесс может захватывать коллатерали, возможно распространение тромба вплоть до венозной системы. Состояние считают обратимым в течение 4– 6 ч от его начала (в англоязычной литературе этот временной промежуток называют « золотым периодом» ). По истечении этого времени глубокая ишемия ведёт к необратимым некротическим изменениям.

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

• I74 - Эмболия и тромбоз артерий
• I74. 2 - Эмболия и тромбоз артерий верхних конечностей
• I74. 3 - Эмболия и тромбоз артерий нижних конечностей
• I74. 9 - Эмболия и тромбоз неуточненных артерий

Статистические данные

Частота госпитализаций — 5– 10: 10 000 населения. Ведущая причина смерти и потери конечностей в пожилом возрасте. Преобладающий возраст — старше 60 лет. Преобладающий пол — мужской.

Окклюзии артерий конечностей острые: Причины

Этиология

• Эмболия артерии — обтурация сосуда эмболом, мигрировавшим по току крови. Эмболии классифицируют в зависимости от первичного источника поражения • Источник — левая половина сердца • Пристеночный тромб в результате аритмии, инфаркта, хирургической травмы, стеноза митрального клапана, эндокардита и сердечной слабости любой этиологии • Вегетации на клапанах • Инородные тела • Опухоли • Источник — аорта • Склеротические бляшки • Травма с последующим тромбозом • Аневризма • Инородные тела • Источник — лёгочные вены • Тромбоз • Травма с последующим тромбозом • Опухоли • Источник — правое сердце: при дефектах межжелудочковой и межпредсердной перегородок • Источник — вены большого круга кровообращения: при дефектах межжелудочковой и межпредсердной перегородок.
• Тромбоз артерии. Патогенетическая триада Вирхова: повреждения сосудистой стенки, изменения состава крови, нарушения кровотока (его ламинарного течения) • Повреждения сосудистой стенки • Облитерирующий атеросклероз • Артерииты: системные аллергические васкулиты (облитерирующий тромбангиит, неспецифический аортоартериит, узелковый периартериит), инфекционные артерииты • Травма • Ятрогенные повреждения сосудов • Прочие (при отморожении, воздействии электрического тока и т. д. ) • Заболевания крови: истинная полицитемия, лейкозы • Заболевания внутренних органов (атеросклероз, гипертоническая болезнь, злокачественные опухоли и др. ) • Нарушения кровотока • Экстравазальная компрессия • Аневризма • Спазм • Острая недостаточность кровообращения, коллапс • Предшествующая операция на артериях.

Классификация острой ишемии конечности
• Ишемия напряжения: отсутствие признаков ишемии в покое и появление их при нагрузке.
• Ишемия I степени. Сохранены чувствительность и движения в поражённой конечности • Ишемия IA степени характеризуется чувством онемения, похолодания, парестезиями • При ишемии IБ степени появляются боли в дистальных отделах конечности.
• Ишемия II степени. Характерны расстройства чувствительности, а также активных движений конечности: от пареза (степень IIА) до плегии (IIБ).
• Ишемия III степени характеризуется начинающимися некробиотическими явлениями, что клинически выражается в появлении субфасциального отёка (IIIА), а позднее — мышечной контрактуры: парциальной (IIIБ) или тотальной (IIIВ).

Генетические аспекты

Возможно сочетание с наследственно обусловленным повышением свёртываемости крови и синдромами гиперлипидемий.
Клинические проявления

• Пять основных симптомов — в англоязычной литературе симптомокомплекс « пяти P» . (Если присутствует хотя бы один из этих признаков, показано плановое обследование с целью выявления окклюзии. Окклюзия сосудов, расположенных более проксимально, ведёт к более быстрому прогрессированию симптомов. Окклюзия на уровне бифуркации аорты может вызывать симптомы поражения с обеих сторон. ) • Боль (Pain) — локализуется дистальнее места окклюзии, разлитая, постепенно усиливается (иногда при спонтанном разрешении окклюзии исчезает). Чаще всего — первый признак эмболии. Не облегчается при изменении положения конечности • Отсутствие пульса (Pulselessness) — обязательно для диагноза эмболии или тромбоза. У врачей часто отсутствует навык определения пульса на a. dorsalis pedis, что ведёт к диагностическим ошибкам. При определении пульса необходимо сравнивать его на обеих конечностях • Бледность (Pallor) — цвет кожи сначала бледный, затем возникает цианоз. Температуру конечности следует проверять последовательно сверху вниз. Возможно наличие признаков хронической ишемии (атрофия кожи [сухость, морщинистость, шелушение], отсутствие волос, утолщение и ломкость ногтей) • Парестезии (Paresthesia) — онемение, ощущение покалывания, ползания « мурашек» появляются на ранних стадиях тромбоза. Вначале исчезает тактильная чувствительность (ощущение прикосновения). При СД тактильная чувствительность может быть изначально снижена. Исчезновение болевой и глубокой чувствительности указывает на выраженную ишемию • Паралич (Paralysis) — двигательная функция нарушается на поздних стадиях и указывает на глубокую ишемию.

• Наиболее частая локализация эмболии (по всем основным ветвям аорты) • Бедренная артерия — 30% • Подвздошная — 15% • Подколенная — 10% • Плечевая — 10% • Бифуркация аорты — 10% • Брыжеечные — 5% • Почечные — 5%.
• Определение уровня окклюзии на артериях • Отсутствие пульса ниже и его усиление выше уровня окклюзии • Симптомы обычно появляются на один сустав ниже уровня окклюзии.
• Различия в клинической картине эмболии и тромбоза • Эмболия • Часто предшествуют заболевания сердца: ревматический митральный стеноз, ИМ, миксома левого предсердия • Эмболия часто провоцируется нарушением ритма сердца • В иных случаях имеются аневризмы крупных артерий • Начало заболевания — внезапное с резчайшим болевым синдромом • Выше уровня эмболии — усиление пульсации артерии • Тромбоз • В анамнезе — хронические заболевания сосудов (атеросклероз артерий либо эндартериит) • Предшествуют трофические нарушения: гипотрихоз конечности при атеросклерозе, гиперкератоз стоп, деформация ногтевых пластинок и т. п. • Симптомы появляются постепенно. Чаще первыми возникают парестезии, а затем уже боли • Систолический шум при аускультации выше места закупорки и над артериями непоражённой стороны • Могут предшествовать травмы либо вмешательства на сосудах.

Окклюзии артерий конечностей острые: Диагностика

Лабораторные данные

ПТИ повышается • Время кровотечения уменьшается • Фибриноген — содержание увеличивается • В послеоперационный период необходимо контролировать: • Суточный диурез • ОАМ • КЩР • Миоглобин сыворотки крови • Мочевину сыворотки крови • Электролиты сыворотки крови, в первую очередь калий.

Специальные исследования

Допплерография: наличие или отсутствие кровотока • Предоперационная ангиография. Если начало острое, присутствует источник эмболов в сердце и у больного не было предшествующей перемежающейся хромоты, то необходимости в предоперационной ангиографии нет.
Дифференциальная диагностика • Расслаивающая аневризма брюшной аорты • Острый тромбофлебит глубоких вен конечности (белая болевая флегмазия).

Окклюзии артерий конечностей острые: Методы лечения

Лечение

Режим стационарный.
Тактика лечения зависит от степени ишемии • Ишемия напряжения и IА степени — можно ограничиться консервативным лечением. При отсутствии эффекта в течение 24 ч у больного с эмболией сосуда либо в течение 7 сут у больного тромбозом необходима органосохраняющая хирургическая операция • Ишемия IБ– IIБ степеней — экстренная операция, направленная на восстановление кровотока (тромб - или эмболэктомия, реконструктивная операция обходного шунтирования) • Ишемия IIIА– IIIБ степеней — экстренная тромб - или эмболэктомия, обходное шунтирование, обязательно дополненные фасциотомией. В некоторых случаях операцию сопровождают регионарной перфузией конечности • Ишемия IIIВ степени — первичная ампутация поражённой конечности, т. к. восстановление кровотока может привести к аутоинтоксикации и гибели больного.

Консервативная терапия

При неэффективности медикаментозной терапии нельзя медлить с оперативным вмешательством, поскольку пассивная тактика может привести к гибели больного от нарастающей интоксикации.
• Антитромботическая терапия • Гепарин — сначала 100 ЕД/кг (5000– 10 000 ЕД) в/в или 20 000– 30 000 ЕД (1000– 1500 ЕД/ч) в/в капельно, затем по 60 000– 80 000 ЕД/сут (под контролем времени свёртывания крови, ЧТВ или МНО). Дробную гепаринизацию продолжают до 10 сут. За 1– 3 дня до отмены гепарина начинают приём непрямых антикоагулянтов. Противопоказания: аллергические реакции, геморрагический диатез, травма (например, ЧМТ), гематурия, кровохарканье, остро развившаяся аневризма аорты • Антикоагулянты непрямого действия: этил бискумацетат, фениндион. Действие непрямых антикоагулянтов контролируют, определяя ПТИ (удерживают на уровне 50– 40% до тех пор, пока существует опасность тромбообразования). При кровотечении отменяют препарат, начинают введение менадиона натрия бисульфита, витамина Р, аскорбиновой кислоты, кальция хлорида, переливание тромбоцитарной массы, свежезамороженной плазмы крови • Активаторы фибринолиза, например ксантинола никотинат • Антиагреганты • Пентоксифиллин • Ацетилсалициловая кислота (нельзя назначать вместе с антикоагулянтами непрямого действия) • Дипиридамол.

• Фибринолитические средства (фибринолизин, стрептокиназа, стрептодеказа, алтеплаза [тканевой активатор плазминогена]). Противопоказаны больным с внутрисердечными тромбами в связи с опасностью развития повторных эмболий, а также при недавно перенесённом ИМ, аневризмах, расслаивающей аневризме аорты, инсульте, травмах, выраженной артериальной гипертензии, после недавно перенесённых операций.
• Для улучшения кровообращения в ишемизированной конечности • достаточно эффективен алпростадил — оказывает сосудорасширяющее, аниагрегантное действие, улучшает микроциркуляцию • спазмолитические средства (папаверина гидрохлорид, дротаверин) гораздо менее эффективны • физиотерапевтические процедуры (диадинамические токи, магнитотерапия, регионарная баротерапия) при удовлетворительном состоянии пациента.
• Для улучшения тканевого метаболизма в зоне ишемии — ингибиторы протеаз (апротинин), антиоксиданты.
• Для обеспечения высокого диуреза (предпочтительно 100 мл/ч) — инфузионная терапия.
Хирургическое лечение • Непрямая эмбол - и тромбэктомия. Чаще всего используют баллонный катетер Фогэрти • Эндартерэктомия и обходное шунтирование — при неприменимости метода Фогэрти.

Послеоперационное ведение — антикоагулянтная терапия для предупреждения повторной эмболии и ретромбоза.

Осложнения

Ацидоз, миоглобинурия, гиперкалиемия • Рецидив окклюзии • Стойкая окклюзия вследствие невозможности устранить тромб или эмбол • Реперфузионный синдром — синдром, возникающий при восстановлении кровотока в ишемизированной конечности; по своим проявлениям сходен с позиционной травмой и отчасти синдромом длительного сдавления • Предрасполагающие факторы: сочетанное поражение артерий, глубокая и длительная ишемия, артериальная гипотензия • Наблюдают как в верхних, так и в нижних конечностях • Клинические признаки • Выраженные боли в покое • Гипестезия областей иннервации поражённых нервов • Паралич мышц поражённой конечности дистальнее бывшей окклюзии • Болезненный напряжённый отёк • Интоксикация (рвота, сильная головная боль, нарушение сознания) • Олигурия • Ранние последствия нераспознанного реперфузионного синдрома: сепсис, миоглобинурия и почечная недостаточность, шок, синдром полиорганной недостаточности • Поздние последствия нераспознанного реперфузионного синдрома: ишемические контрактуры, инфекции, каузалгии, гангрена.

Течение и прогноз

90% благоприятных исходов при своевременном лечении • Позднее начало лечения или его отсутствие обусловливают летальный исход или утрату конечности • Госпитальная смертность — 20– 30% в зависимости от причинных факторов.

МКБ-10 • I74 Эмболия и тромбоз артерий • I74. 2 Эмболия и тромбоз артерий верхних конечностей • I74. 3 Эмболия и тромбоз артерий нижних конечностей • I74. 9 Эмболия и тромбоз неуточнённых артерий.

Метки:

Эта статья Вам помогла? Да -0   Нет -0     Если статья содержит ошибку Нажмите сюда   959   Рэйтинг:

---

Нажмите сюда чтобы добавить комментарий к: Окклюзии артерий конечностей острые (Заболевания, описание, симптомы, народные рецепты и лечение)