Отравления фосфорорганическими веществами

• Описание
• Причины
• Диагностика
• Лечение

Отравления фосфорорганическими веществами: Краткое описание

Фосфорорганические вещества (гексаэтилтетрафосфат, деметон, диазинон, диптерекс [трихлорфон, хлорофос], малатион [карбофос], октаметилпирофосфамид, паратион [тиофос], систокс, тетраэтилпирофосфат, хлортион, метафос) широко применяют в сельском хозяйстве в качестве инсектицидов, фунгицидов, гербицидов, дефолиантов; в быту — против домашних насекомых, для обработки садовых участков. К фосфорорганическим веществам (ФОВ) относят и некоторые боевые отравляющие вещества (нервно - паралитические газы). Частота. 5– 10% больных, поступающих в токсикологические центры. Преобладающий пол — мужской.

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

• T60. 0 - Токсическое действие фосфорорганических и карбаматных инсектицидов

Этиология и патогенез

Отравление возникает при поступлении ФОВ в организм через рот, кожу, дыхательные пути • При поступлении через рот всасывание начинается в полости рта и продолжается в желудке и тонкой кишке • ФОВ быстро проникают в кровоток, равномерно распределяются в органах и тканях (более высокие концентрации — в почках, печени, лёгких, кишечнике, ЦНС) • Отравление может быть острым и хроническим (при длительном контакте с веществами) • ФОВ в организме практически полностью подвергаются метаболическим превращениям с помощью различных процессов • Окислительные процессы осуществляются в микросомах клеток (печени и других тканей) оксидазами смешанной функции. Процессы восстановления протекают особенно активно в печени и почках при участии редуктаз в присутствии кофермента НАДФ. Эти превращения ФОВ протекают по типу летального синтеза (образующиеся метаболиты во много раз токсичнее исходного соединения), осуществляющегося преимущественно в печени, поэтому пероральный путь поступления ФОВ представляет наибольшую опасность • Ферментный гидролиз с участием гидролаз (фосфатазы, карбоксилэстеразы, карбоксиламидазы) — главный способ обезвреживания ФОВ • Ведущее звено в механизме действия большинства ФОВ — угнетение (через 4– 5 ч после начала воздействия — необратимое) каталитической функции холинэстеразы, приводящее к накоплению эндогенного ацетилхолина и непрерывному возбуждению холинореактивных систем (мускарино - и никотиноподобное действие). ФОВ оказывают также прямое блокирующее воздействие на холинорецепторы (курареподобное действие) • Нехолинергические механизмы действия (воздействие на протеолитические ферменты, систему свёртывания крови, токсическое действие на печень и др. ) обычно играют большую роль при повторном поступлении в организм небольших доз ФОВ • Патоморфологические изменения • Гидропические изменения нервных клеток коры, явления диффузного кариоцитолиза в клетках коры и подкорковых образований • Резкое изменение сосудов коры и ствола мозга, чередование расширенных и спастически сокращённых участков • Дистрофические изменения в миокарде, печени, почках.

Отравления фосфорорганическими веществами: Причины

Факторы риска

Неправильное хранение ФОВ • Использование ФОВ с целью самолечения кожных заболеваний (педикулёз, чесотка) • Алкоголизм • Психические заболевания.
Клиническая картина острого отравления ФОВ
• Основные клинические симптомы • Миоз — один из наиболее характерных признаков интоксикации ФОВ. может служить критерием тяжести состояния больных (при тяжёлых отравлениях точечные зрачки сохраняются долго, реакция на свет отсутствует; миоз иногда сохраняется несколько часов после смерти). Нарушения зрения (пелена перед глазами, диплопия) • Основные виды нарушений психики • Ранний астенический синдром — общая слабость, головная боль, головокружение, невозможность сосредоточиться, беспокойство (обычно при лёгком или хроническом отравлении) • Интоксикационный психоз — выраженное психомоторное возбуждение, чувство панического страха, дезориентация во времени и окружающей обстановке • Кома — резкое угнетение или отсутствие реакции зрачков на свет; угнетение корнеальных рефлексов, болевой чувствительности; снижение мышечного тонуса и сухожильных рефлексов. Возможна поверхностная кома с гипертонусом мышц, повышением сухожильных рефлексов • Поражение периферической нервной системы • Снижение мышечного тонуса, болезненность мышц при пальпации • Гиперкинезы миоклонического типа (фибриллярные подёргивания) — наиболее характерный симптом. В некоторых случаях миофибрилляции распространяются на мимическую мускулатуру, большие грудные мышцы, мышцы верхних и нижних конечностей; фибриллярные подёргивания мышц языка возникают во всех случаях перорального отравления ФОВ. Распространённость и частота миофибрилляции соответствуют тяжести отравления • Гиперкинезы хореического типа (волнообразные сокращения мышц) — при тяжёлых отравлениях • Нарушения дыхания • Обтурационно - аспирационная форма (у 80– 85%) вследствие бронхореи. Вспенивающийся при дыхании секрет закупоривает дыхательные пути и выделяется изо рта, носа. Клиническая картина напоминает острый отёк лёгких, что может стать причиной неправильных диагностики и лечения • Центральная форма обусловлена нарушением функции дыхательных мышц: гипертонус дыхательных мышц и ригидность грудной клетки, затем — паралич мускулатуры • Нарушения функций ССС • Ранний гипертензивный синдром вследствие выраженной гиперадреналинемии (систолическое давление до 200– 250 мм рт. ст. , диастолическое — до 150– 160 мм рт. ст. ) • Резкая брадикардия (до 30 в минуту), замедление внутрижелудочковой проводимости, АВ - блокада • В тяжёлых случаях (экзотоксический шок) — резкое снижение ударного объёма крови, ОЦК, падение АД, ЦВД и ОПСС, фибрилляция желудочков • Нарушения функций ЖКТ и печени • Выраженный спазм гладкой мускулатуры желудка и кишечника (кишечная колика) может возникать даже при лёгких отравлениях (когда прочие симптомы интоксикации выражены слабо), сопровождается тошнотой, рвотой, схваткообразными болями в животе, диареей • Нарушение функций печени, холестаз. У больных алкоголизмом возможно развитие токсической гепатопатии.

• Стадии отравления ФОВ • I стадия — возбуждение (развивается, как правило, через 15– 20 мин после поступления токсического вещества) • Головокружение, головная боль, снижение остроты зрения; тошнота, рвота, спастические боли в животе; чувство страха, агрессивное поведение • Объективно — умеренный миоз, потливость, гиперсаливация, незначительная бронхорея; АД повышено, умеренная тахикардия • II стадия — гиперкинезы и судороги • Заторможённость, сопор, в тяжёлых случаях кома. Гиперкинезы хореического и миоклонического типов (миофибрилляции), чаще в области лица, груди и голеней, в тяжёлых случаях — фибрилляции почти всех мышц тела. Возможны генерализованные эпилептиформные судороги, тонические судороги; ригидность грудной клетки с уменьшением её экскурсии • Выраженный миоз, реакция зрачков на свет отсутствует • Резкая потливость, гиперсаливация, бронхорея • Брадикардия или выраженная тахикардия. Выраженный гипертензивный синдром (АД повышено до 240/160 мм рт. ст. ), затем — коллапс • Болезненные тенезмы, непроизвольный жидкий стул • III стадия — параличи • Паралич скелетной мускулатуры • Глубокая кома, обычно с полной арефлексией; резко выражены миоз, гипергидроз • Преобладание центральных форм нарушения дыхания, выраженная брадикардия или тахикардия (при фибрилляции желудочков), значительное падение АД • Рецидив интоксикации (возникает на 2– 8 сут после отравления у 5– 6%).

• Картина отравления в целом мало зависит от способа поступления ФОВ в организм • При ингаляционном поступлении и попадании ФОВ в глаза — длительный миоз • При чрескожном поступлении — мышечные фибрилляции в месте контакта с ядом • При поступлении внутрь — раннее возникновение тошноты, рвоты, острых болей в животе, диареи и других диспептических расстройств.

Хроническое отравление ФОВ • ЦНС — астения, снижение психической активности, эмоциональная лабильность, снижение профессиональных навыков, особенно при работе, требующей точных действий; реже — диэнцефальный синдром • ССС — брадикардия, синусовая аритмия, артериальная гипотензия • Периферическая нервная система — полиневриты, радикулоневриты • Нарушение функций печени, хронический гастрит • Аллергический дерматит (иногда).

Отравления фосфорорганическими веществами: Диагностика

Лабораторные исследования

• Определение активности холинэстеразы в цельной крови, плазме, эритроцитах потенциометрическими, фотоэлектроколориметрическими методами (по методу Хестрина нормальная активность холинэстеразы цельной крови — 1, 92– 2, 6 мкмоль) • Обычно пользуются процентным отношением показателя холинэстеразы к норме • Первые симптомы интоксикации появляются при снижении содержания холинэстеразы более чем на 30% • При тяжёлых отравлениях показатель снижен до 5– 10% от нормального значения • Следует учесть большие индивидуальные колебания (± 30%) нормальной активности холинэстеразы цельной крови, что значительно затрудняет диагностику.
• Определение токсического вещества в крови, плазме, биологических средах методом газожидкостной хроматографии • I стадия отравления — концентрации ФОВ в крови обычно на границе определения (следовые) • II– III стадия отравления — в крови определяют 0, 5– 29, 6 мкг/мл хлорофоса, 0, 1– 3, 0 мкг/мл карбофоса, до 3, 0 мкг/мл метафоса.
• Коагулограмма — повышение толерантности плазмы к гепарину, снижение времени рекальцификации, снижение фибринолитической активности (гиперкоагуляция). В декомпенсированной фазе шока с резким падением АД — гипокоагуляция и фибринолиз.
Специальные методы исследования • ЭКГ • Резкая брадикардия (до 20– 40 в минуту), расширение комплекса QRS, замедление внутрижелудочковой проводимости, АВ - блокада, фибрилляция желудочков • При хроническом отравлении: брадикардия, синусовые аритмии, снижение вольтажа зубца Р, высокий зубец Т в грудных отведениях • На рентгенограмме органов грудной клетки — усиление бронхососудистого рисунка.

Дифференциальная диагностика

Отёк лёгких — при отравлении ФОВ появление пенистой мокроты изо рта, носа обусловлено повышенной секрецией бронхиальных желёз, при этом, в отличие от отёка лёгких, давление в малом круге понижено • Острые хирургические заболевания органов брюшной полости (при развитии кишечной колики) — необходимо выявление других симптомов отравления ФОВ, выяснение анамнеза • Острое нарушение мозгового кровообращения (при развитии комы) — при отравлении ФОВ, как правило, отмечают миоз и гипергидроз, отсутствует очаговая неврологическая симптоматика.

Отравления фосфорорганическими веществами: Методы лечения

Лечение

Общие рекомендации • Госпитализация в токсикологический центр • При отсутствии симптоматики, но снижении активности холинэстеразы больного следует наблюдать в стационаре не менее 2– 3 сут, во избежание позднего проявления интоксикации назначают специфическую терапию минимальными дозами холинолитических средств и реактиваторов холинэстеразы (реактиваторы — только в первые сутки после отравления).

Тактика ведения

• При ингаляции пострадавшего нужно вывести из помещения с заражённым воздухом.
• При попадании ФОВ на кожу и глаза поражённые участки обрабатывают щелочными р - рами.
• При попадании внутрь — промывание желудка через зонд с последующим введением сорбента (активированный уголь, вазелиновое масло), рвотные средства, высокие сифонные клизмы • На II– III стадии отравления показаны повторные промывания желудка с интервалами 4– 6 ч до исчезновения запаха ФОВ в промывных водах • Промывания желудка и сифонные клизмы делают ежедневно до ликвидации симптомов отравления.
• Специфическая антидотная терапия.
• Обеспечение адекватной вентиляции лёгких • Туалет полости рта • Интубация трахеи — при нарушении дыхания по центральному типу, выраженной бронхорее (для удаления секрета), коматозном состоянии (для предупреждение аспирации при промывании желудка) • Нижняя трахеостомия — при выраженной бронхорее с нарушением дыхания по центральному типу (ригидность или паралич грудной клетки) • ИВЛ — при нарушении дыхания по центральному типу. При гипертонусе мышц грудной клетки ИВЛ возможна только после введения миорелаксантов • Промывание бронхиального дерева (2% р - р натрия гидрокарбоната или 0, 9% р - р натрия хлорида с добавлением 500 000 ЕД пенициллина) — при сухости слизистых оболочек бронхов вследствие введения большой дозы атропина.
• В последующем — инфузионная терапия, форсированный диурез.
• Ранние гемосорбция, перитонеальный диализ, гемодиализ • Большинство ФОВ быстро покидает сосудистое русло, депонируясь в тканях или гидролизуясь, поэтому указанные методы целесообразно применять в первые часы с момента отравления (прежде всего при отравлении карбофосом) • Показания — тяжёлое течение отравления, снижение активности холинэстеразы на 50% и более • Длительность гемодиализа — не менее 7 ч • Гемодиализ также показан на 2– 3 сут после гемосорбции при низкой активности холинэстеразы и сохранении симптомов отравления (для удаления из организма метаболитов ФОВ, не определяемых лабораторными методами).
• При снижении содержания холинэстеразы на 30% и более и нарушении проводимости миокарда — переливание свежей донорской крови • Эффективно на 3– 4 сут после отравления при лечении консервативными методами • После искусственной детоксикации переливание крови можно проводить практически сразу же по её окончании.
• Симптоматическая терапия — ликвидация тяжёлых дыхательных и гемодинамических расстройств, купирование судорог и психомоторного возбуждения, устранение осложнений.
Специфическая (антидотная) терапия направлена на блокирование м - холинорецепторов (например, атропин), а также на восстановление активности холинэстеразы (реактиваторы холинэстеразы, например, оксимы).
• Атропинизация • Интенсивная атропинизация необходима всем больным с первого часа лечения вплоть до купирования всех симптомов мускариноподобного действия ФОВ и появления признаков атропинизации (сухость кожи и слизистых оболочек, умеренная тахикардия, расширение зрачков) • I стадия: 2– 3 мг (2– 3 мл 0, 1% р - ра атропина) в/в • II стадия: 20– 25 мг (20– 25 мл 0, 1% р - ра атропина) в/в • III стадия: 30– 35 мг (30– 35 мл 0, 1% р - ра атропина) в/в • Поддерживающая атропинизация на период выведения яда (до 2– 4 сут) • I стадия: 4– 6 мг/сут • II стадия: 30– 50 мг/сут • III стадия: 100– 150 мг/сут.
• Реактиваторы холинэстеразы вводят параллельно с интенсивной и поддерживающей атропинизацией в течение первых суток с момента отравления. Применение на более поздних сроках неэффективно и опасно в связи с выраженным токсическим действием (нарушение внутрисердечной проводимости, рецидив острой симптоматики отравления ФОВ, токсическая гепатопатия) • Тримедоксина бромид (реактиватор холинэстеразы преимущественно периферического действия) • I стадия: по 150 мг (1 мл 15% р - ра) в/м; общая доза на курс лечения 150– 450 мг • II– III стадия: по 150 мг через 1– 3 ч; общая доза на курс лечения 1, 2– 2 г • Диэтиксим (реактиватор холинэстеразы центрального и периферического действия): начальная доза 300– 500 мг (3– 5 мл 10% р - ра) в/м; при необходимости — повторно 2– 3 раза с интервалом 3– 4 ч (общая доза — до 5– 6 г) • Изонитрозин (реактиватор холинэстеразы центрального действия) применяют как изолированно, так и в сочетании с тримедоксина бромидом по 1, 2 г (3 мл 40% р - ра) в/м или в/в; при необходимости через 30– 40 мин инъекции повторяют (общая доза — не более 3– 4 г). Изонитрозин применяют в сочетании с тримедоксина бромидом на II стадии при выраженных нарушениях психической активности (заторможённость, кома).
• Специфическую терапию проводят под постоянным контролем активности холинэстеразы • При эффективном лечении активность холинэстеразы начинает восстанавливаться на 2– 3 сут после отравления и возрастает к концу недели на 20– 40%; нормальный уровень восстанавливается через 3– 6 мес • При активных методах детоксикации (гемосорбция, гемодиализ) поддерживающие дозы холинолитиков и реактиваторов необходимо увеличить на 25– 30%.
Неспецифическая лекарственная терапия • Миорелаксанты — при гипертонусе мышц грудной клетки, мешающем проведению ИВЛ. Противопоказано введение листенона, угнетающего холинэстеразу • При острой сердечно - сосудистой недостаточности — низкомолекулярные р - ры, ГК (например, гидрокортизон 250– 300 мг), норэпинефрин, допамин • Для профилактики психомоторного возбуждения и при судорогах — магния сульфат (25% р - р 10 мл), хлорпромазин (2, 5% р - р 2– 4 мл), диазепам (0, 5% р - р 2– 4 мл) • При выраженном делирии и судорожном статусе — средства для неингаляционного наркоза, например натрия оксибат (40– 60 мл 20% р - ра) • При различных видах нарушений дыхания для профилактики пневмоний — антибиотики (например, бензилпенициллин не менее 10 млн ЕД/сут) • Категорически противопоказано введение морфина, сердечных гликозидов, аминофиллина.

Осложнения

Пневмония — в результате тяжёлых нарушений дыхания и микроциркуляции в лёгких; основная причина смерти у больных в позднем периоде отравления • Поздние интоксикационные психозы обычно носят характер алкогольного делирия (у злоупотребляющих алкоголем) с полным расстройством сознания, галлюцинациями, гипертермией и неврологическими признаками отёка мозга • Полиневриты — обычно через несколько дней после отравления.

Прогноз

Серьёзный и зависит от количества токсического вещества (смертельная доза карбофоса или хлорофоса при попадании внутрь — около 5 г) и своевременности оказанной помощи • У больных с явлениями шока при отравлении ФОВ летальность составляет приблизительно 60%.

Сокращение

ФОВ — фосфорорганические вещества

МКБ-10 • T60. 0 Токсическое действие фосфорорганических и карбаматных инсектицидов

Метки:

Эта статья Вам помогла? Да -0   Нет -0     Если статья содержит ошибку Нажмите сюда   215   Рэйтинг:

---

Нажмите сюда чтобы добавить комментарий к: Отравления фосфорорганическими веществами (Заболевания, описание, симптомы, народные рецепты и лечение)