Тромбоэмболия лёгочной артерии

• Описание
• Причины
• Симптомы (признаки)
• Диагностика
• Лечение

Тромбоэмболия лёгочной артерии: Краткое описание

Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) — закрытие просвета основного ствола или ветвей лёгочной артерии эмболом (тромбом), приводящее к резкому снижению кровотока в лёгких.

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

• I26 - Легочная эмболия

Статистические данные

ТЭЛА возникает с частотой 1 случай на 100 000 населения в год. Она занимает третье место среди причин смертности после ИБС и острых нарушений мозгового кровообращения.

Тромбоэмболия лёгочной артерии: Причины

Этиология

В 90% случаев источник ТЭЛА находится в бассейне нижней полой вены • Подвздошно - бедренный венозный сегмент • Вены предстательной железы и другие вены малого таза • Глубокие вены голеней.

Факторы риска

Злокачественные новообразования • Сердечная недостаточность • ИМ • Сепсис • Инсульт • Эритремия • Воспалительные заболевания кишечника • Ожирение • Нефротический синдром • Приём эстрогенов • Гиподинамия • АФС • Синдромы первичной гиперкоагуляции • Недостаточность антитромбина III • Недостаточность протеинов С и S • Дисфибриногенемия • Беременность и послеродовой период • Травмы • Эпилепсия • Послеоперационный период.

Патогенез

ТЭЛА вызывает следующие изменения • Увеличение сосудистого лёгочного сопротивления (вследствие сосудистой обструкции) • Ухудшение газообмена (в результате уменьшения площади дыхательной поверхности) • Альвеолярная гипервентиляция (вследствие стимуляции рецепторов) • Увеличение сопротивления воздухоносных путей (в результате бронхоконстрикции) • Уменьшение эластичности лёгочной ткани (из - за кровоизлияния в ткань лёгких и уменьшения содержания сурфактанта) • Гемодинамические изменения при ТЭЛА зависят от количества и размера закупоренных сосудов • При массивной тромбоэмболии основного ствола возникает острая правожелудочковая недостаточность (острое лёгочное сердце), обычно приводящая к летальному исходу • При тромбоэмболии ветвей лёгочной артерии в результате увеличения сопротивления лёгочных сосудов нарастает напряжение стенки правого желудочка, приводя к его дисфункции и дилатации. При этом уменьшается выброс из правого желудочка, в нём увеличивается конечное диастолическое давление (острая правожелудочковая недостаточность). Это приводит к уменьшению поступления крови в левый желудочек. Из - за высокого конечного диастолического давления в правом желудочке межжелудочковая перегородка прогибается в сторону левого желудочка, дополнительно уменьшая его объём. Возникает артериальная гипотензия. В результате артериальной гипотензии может развиваться ишемия миокарда левого желудочка. Ишемия миокарда правого желудочка может быть следствием сдавления ветвей правой венечной артерии • При незначительной тромбоэмболии функция правого желудочка нарушается незначительно и АД может быть нормальным. При наличии исходной гипертрофии правого желудочка ударный объём сердца обычно не уменьшается, и возникает только выраженная лёгочная гипертензия. Тромбоэмболия мелких ветвей лёгочной артерии может привести к инфаркту лёгких.

Тромбоэмболия лёгочной артерии: Признаки, Симптомы

Клинические проявления

• Симптоматика ТЭЛА зависит от объёма выключенных из кровотока лёгочных сосудов. Проявления её многочисленны и многообразны, в связи с чем ТЭЛА называют « великой маскировщицей» • Массивная тромбоэмболия • Одышка, выраженная артериальная гипотензия, потеря сознания, цианоз, иногда боли в грудной клетке (в связи с поражением плевры) • Расширение шейных вен, увеличение печени • В большинстве случаев при отсутствии экстренной помощи массивная тромбоэмболия приводит к летальному исходу • В остальных случаях признаками ТЭЛА могут быть одышка, боль в грудной клетке, усиливающаяся при дыхании, кашель, кровохарканье (при инфаркте лёгкого), артериальная гипотензия, тахикардия, потливость. У больных могут выслушиваться влажные хрипы, крепитация, шум трения плевры. Через несколько дней может появиться субфебрильная лихорадка.

• Симптомы ТЭЛА неспецифичны. Нередко имеется несоответствие между размерами эмбола (и, соответственно, диаметром закупоренного сосуда) и клиническими проявлениями — незначительная одышка при значительных размерах эмбола и сильные боли в грудной клетке при небольших тромбах.

• В ряде случаев тромбоэмболия ветвей лёгочной артерии остаётся нераспознанной или ошибочно диагностируется пневмония либо ИМ. В этих случаях сохранение тромбов в просвете сосудов приводит к увеличению лёгочного сосудистого сопротивления и повышению давления в лёгочной артерии (развивается так называемая хроническая тромбоэмболическая лёгочная гипертензия). На первый план в таких случаях выходит одышка при физической нагрузке, а также быстрая утомляемость и слабость. Затем развивается правожелудочковая недостаточность с её основными симптомами — отёками ног, увеличением печени. При обследовании в таких случаях иногда выслушивают систолический шум над лёгочными полями (следствие стеноза одной из ветвей лёгочной артерии). В ряде случаев тромбы самостоятельно лизируются, что приводит к исчезновению клинических проявлений.

Тромбоэмболия лёгочной артерии: Диагностика

Лабораторные данные

В большинстве случаев картина крови без патологических изменений • К наиболее современным и специфичным биохимическим проявлениям ТЭЛА относят увеличение концентрации плазменного d - димера более 500 нг/мл • Газовый состав крови при ТЭЛА характеризуется гипоксемией и гипокапнией • При возникновении инфаркт - пневмонии появляются воспалительные изменения в крови.

Инструментальные данные

• Классические изменения ЭКГ при ТЭЛА • Глубокие зубцы S в I отведении и патологические зубцы Q в III отведении (синдром SIQIII) • Р - pulmonale • Неполная или полная блокада правой ножки пучка Хиса (нарушение проведения по правому желудочку) • Инверсия зубцов Т в правых грудных отведениях (результат ишемии правого желудочка) • Фибрилляция предсердий • Отклонение ЭОС более чем на 90° • Изменения ЭКГ при ТЭЛА неспецифичны и используются только для исключения ИМ.

• Рентгенологическое исследование • Применяют преимущественно для проведения дифференциальной диагностики — исключения первично возникшей пневмонии, пневмоторакса, переломов рёбер, опухолей • При ТЭЛА рентгенологически можно обнаружить: • высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения • ателектазы • плевральный выпот • инфильтрат (обычно он расположен субплеврально или имеет конусообразную форму с вершиной, обращённой к воротам лёгких) • обрыв хода сосуда (симптом « ампутации» ) • локальное уменьшение лёгочной васкуляризации (симптом Вестермарка) • полнокровие корней лёгких • возможно выбухание ствола лёгочной артерии.

• ЭхоКГ: при ТЭЛА можно выявить дилатацию правого желудочка, гипокинез стенки правого желудочка, выбухание межжелудочковой перегородки в сторону левого желудочка, признаки лёгочной гипертензии.

• УЗИ периферических вен: в ряде случаев помогает выявить источник тромбоэмболии — характерным признаком считают неспадение вены при надавливании на неё ультразвуковым датчиком (в просвете вены находится тромб).

• Сцинтиграфия лёгких. Метод высокоинформативен. Дефект перфузии указывает на отсутствие или уменьшение кровотока из - за окклюзии сосуда тромбом. Нормальная сцинтиграмма лёгких позволяет с точностью до 90% исключить ТЭЛА.

• Ангиопульмонография — « золотой стандарт» при диагностике ТЭЛА, поскольку позволяет точно определить локализацию и размеры тромба. Критериями достоверного диагноза считают внезапный обрыв ветви лёгочной артерии и контуры тромба, критериями вероятного диагноза — резкое сужение ветви лёгочной артерии и медленное вымывание контраста.

Тромбоэмболия лёгочной артерии: Методы лечения

Лечение

При массивной ТЭЛА необходимо восстановление гемодинамики, оксигенация.

• Антикоагуляционная терапия • Цель — стабилизация тромба, предупреждение его увеличения • Вводят гепарин в дозе 5000– 10 000 ЕД в/в болюсно, затем его введение продолжают в/в капельно со скоростью 1000– 1500 ЕД/ч. Активированное ЧТВ при проведении антикоагуляционной терапии должно быть увеличено в 1, 5– 2 раза по отношению к норме • Можно использовать и низкомолекулярные гепарины (надропарин кальция, эноксапарин натрия и другие в дозе 0, 5– 0, 8 мл п/к 2 р/сут). Введение гепарина обычно проводят в течение 5– 10 дней с одновременным назначением со 2 - го дня перорального непрямого антикоагулянта (варфарина и др. ) • Лечение непрямым антикоагулянтом обычно продолжают от 3 до 6 мес.

• Тромболитическая терапия — вводят стрептокиназу в дозе 1, 5 млн ЕД в течение 2 ч в периферическую вену. Во время введения стрептокиназы рекомендуют приостановить введение гепарина. Продолжить его введение можно при уменьшении активированного ЧТВ до 80 с.

• Хирургическое лечение • Эффективный метод лечения при массивной ТЭЛА — своевременная эмболэктомия, особенно при противопоказаниях к применению тромболитиков • При доказанном источнике тромбоэмболии из системы нижней полой вены эффективна установка кавальных фильтров (специальных устройств в системе нижней полой вены для предупреждения миграции оторвавшихся тромбов), как при уже развившейся острой ТЭЛА, так и для профилактики дальнейших тромбоэмболий.

Профилактика ТЭЛА. Эффективными считают применение гепарина в дозе 5000 ЕД каждые 8– 12 ч на период ограничения физической активности, варфарина, интермиттирующую пневматическую компрессию (периодическое пережатие нижних конечностей специальными манжетами под давлением).

Осложнения

Инфаркт лёгкого • Острое лёгочное сердце • Рецидив тромбоза глубоких вен нижних конечностей или ТЭЛА.

Прогноз

При нераспознанных и нелеченых случаях ТЭЛА смертность больных в течение 1 мес составляет 30% (при массивной тромбоэмболии достигает 100%). Общая смертность в течение 1 года — 24%, при повторных ТЭЛА — 45%. Основные причины смерти в первые 2 нед — сердечно - сосудистые осложнения и пневмония.

МКБ-10 • I26 Лёгочная эмболия

Метки:

Эта статья Вам помогла? Да -1   Нет -0     Если статья содержит ошибку Нажмите сюда   1134   Рэйтинг:

---

Нажмите сюда чтобы добавить комментарий к: Тромбоэмболия лёгочной артерии (Заболевания, описание, симптомы, народные рецепты и лечение)