Фибрилляция предсердий

Описание
Причины
Симптомы (признаки)
Диагностика
Лечение

Фибрилляция предсердий: Краткое описание

Фибрилляция предсердий (ФП) — хаотические, нерегулярные возбуждения отдельных предсердных мышечных волокон или групп волокон с утратой механической систолы предсердий и нерегулярными, не всегда полноценными возбуждениями и сокращениями миокарда желудочков. Клиническая характеристика — мерцательная аритмия.

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

I48 - Фибрилляция и трепетание предсердий

Фибрилляция предсердий: Причины

Этиология

Ревматические пороки сердца • ИБС • Тиреотоксическое сердце • Кардиомиопатии • Артериальная гипертензия • Миокардиодистрофия • ХОБЛ • ТЭЛА • Состояние после аортокоронарного шунтирования • Ваготония • Гиперсимпатикотония • Гипокалиемия • Идиопатическая ФП • Комбинации этиологических факторов.

Классификация

Впервые выявленная • Пароксизмальная — продолжительностью до 7 дней, купируется самостоятельно • Персистирующая — продолжительность обычно более 7 дней, самостоятельно не купируется • Постоянная форма: кардиоверсия (КВ) неэффективна или не показана • По частоте желудочковых ответов • Тахисистолическая форма — ФП с частотой активации желудочков более 90 в минуту • Нормосистолическая форма ¾ с частотой сокращения желудочков 60– 90 в минуту • Брадисистолическая форма — ФП с частотой сокращения желудочков менее 60 в минуту • Особые формы • ФП при синдроме Вольффа– Паркинсона– Уайта • ФП при синдроме слабости синусно - предсердного узла (синдром бради - тахикардии) • ФП при полной АВ - блокаде (синдром Фредерика) • По ЭКГ - параметрам • Крупноволновая ФП — амплитуда волн ff более 0, 5 мВ, частота 350– 450 в минуту. Комплексы QRS неодинаковы по форме • Средневолновая ФП — амплитуда волн ff меньше 0, 5 мВ, частота 500– 700 в минуту • Мелковолновая — трудно различимые волны ff.

Фибрилляция предсердий: Признаки, Симптомы

Клинические проявления

Варьируют от умеренной слабости, чувства сердцебиения, одышки, головокружения и быстрой утомляемости до тяжёлой сердечной недостаточности, приступов стенокардии, обмороков • Наиболее сильно выражены субъективные ощущения при диастолической дисфункции миокарда, а также тахисистолии или брадисистолии.

Фибрилляция предсердий: Диагностика

Дифференциальная диагностика

Трепетание предсердий — меньшая частота, сокращения более регулярные • Предсердная многофокусная пароксизмальная тахикардия характеризуется синхронной деполяризацией предсердий, однако водителями ритма выступают два или более эктопических очага в предсердиях, поочерёдно генерирующие импульсы. Предсердные политопные тахикардии часто наблюдают при тяжёлых заболеваниях лёгких, интоксикации сердечными гликозидами, ИБС и эмболии лёгочной артерии. Характерны изменчивость зубца Р и неодинаковые интервалы R– R.

Фибрилляция предсердий: Методы лечения

Лечение

Лечебная тактика • Оценка состояния кровообращения • Проведение электроимпульсной терапии (ЭИТ) по неотложным показаниям • Фармакологическая КВ — при отсутствии срочных показаний или необходимых условий для проведения ЭИТ • Фармакологический контроль за ЧСС перед проведением КВ и при постоянной форме ФП • При длительности ФП более 2 сут — назначение непрямых антикоагулянтов в течение 3– 4 нед до и после КВ (исключение — больные с идиопатической ФП моложе 60 лет) • Предупреждение рецидивов ФП.

Восстановление синусового ритма — противопоказания: • Продолжительность ФП больше 1 года — нестойкий эффект КВ не оправдывает риска её проведения • Атриомегалия и кардиомегалия (митральный порок, дилатационная кардиомиопатия, аневризма левого желудочка) — КВ проводят только по неотложным показаниям • Брадисистолическая форма ФП — после устранения ФП часто обнаруживают синдром слабости синусно - предсердного узла или АВ - блокаду • Наличие тромбов в предсердиях • Некорригированный тиреотоксикоз.

ЭИТ

• Показания — ФП с признаками нарастающей сердечной недостаточности, резким падением АД, отёком лёгких.

• Методика проведения — см. Кардиоверсия электрическая.

• Прогноз — устранение ФП в 95% случаев.

• Осложнения КВ • Тромбоэмболия при продолжительном пароксизме ФП (в течение 2– 3 дней и больше) вследствие образования внутрипредсердных тромбов (так называемые нормализационные тромбоэмболии) • Перед электрической КВ (равно как и перед фармакологической) при длительности ФП более 2 сут рекомендован 3– 4 - недельный курс терапии непрямыми антикоагулянтами с целью профилактики тромбоэмболий • Чреспищеводная ЭхоКГ, проведённая до ЭИТ, позволяет исключить тромб, расположенный в ушке левого предсердия (наиболее частая локализация внутрипредсердных тромбов) и провести раннюю КВ на фоне введения гепарина с последующим назначением непрямых антикоагулянтов в течение 3– 4 нед • Асистолия предсердий — см. Асистолия предсердий.

Фармакологическая КВ наиболее эффективна при раннем восстановлении синусового ритма (длительность ФП 7 дней и менее). Введение антиаритмических препаратов следует проводить под постоянным ЭКГ - мониторированием на фоне коррекции гипокалиемии и гипомагниемии.

• Прокаинамид 10– 15 мг/кг в/в, инфузия со скоростью 30– 50 мг/мин, см. Трепетание предсердий. При почечной недостаточности дозу препарата снижают.

• Пропафенон 2 мг/кг в/в в течение 5– 10 мин. Внутрь 450– 600 мг одномоментно или по 150– 300 мг 3 р/сут в течение 1– 2 нед. Показан при отсутствии или минимально выраженных структурных изменениях миокарда.

• Амиодарон 5 мг/кг в/в капельно за 10– 15 мин (скорость 15 мг/мин) или 150 мг за 10 мин, затем либо инфузия 1 мг/кг в течение 6 ч, либо внутрь 30 мг/кг (10– 12 таблеток) однократно, либо 600– 800 мг в день в течение 1 нед, затем 400 мг в день в течение 2– 3 нед. Показан пациентам со сниженной сократительной функцией миокарда.

• Эффективно сочетание хинидина по 200 мг внутрь 3– 4 р/сут с верапамилом по 40– 80 мг внутрь 3– 4 р/сут. Синусовый ритм восстанавливается у 85% больных на 3– 11 - й день.

Контроль за ЧСС при постоянной форме ФП и перед КВ: выбор препарата определяет основная патология (тиреотоксикоз, миокардит, ИМ и др. ), а также выраженность сердечной недостаточности.

• Верапамил. Особенно показан при сопутствующих ХОБЛ, поражении периферических артерий. Возможно развитие артериальной гипотензии. Противопоказано сочетание с b - адреноблокаторами в/в. Схемы: • в/в 5– 10 мг в течение 2– 3 мин, при необходимости повторить через 30 мин ещё 5 мг в/в, начальный эффект может быть поддержан при инфузии препарата с постоянной скоростью 0, 005 мг/кг/мин • внутрь по 40– 80– 160 мг 3 р/сут.

• Дилтиазем — в/в 25 мг в течение 2– 3 мин или в/в капельно со скоростью 0, 05– 0, 2 мг/мин. Внутрь по 120– 360 мг в день.

• b - Адреноблокаторы. Показаны при гиперсимпатикотонии, тиреотоксикозе. Возможно развитие артериальной гипотензии. Препараты: пропранолол в/в медленно за 5– 10 мин 1– 12 мг под контролем АД или метопролол 5– 15 мг в/в. Внутрь по 20– 40– 80 мг пропранолола 3– 4 р/сут.

• Сердечные гликозиды показаны при постоянной форме ФП, особенно при ФП со сниженной систолической функцией желудочков; противопоказаны при наличии синдрома Вольффа– Паркинсона– Уайта • Быстрый темп насыщения • Дигоксин 0, 5 мг в/в в течение 5 мин, через 4 ч дозу повторяют, затем по 0, 25 мг дважды с интервалом 4 ч (всего 1, 5 мг за 12 ч) • Дигоксин 0, 5 мг в/в в течение 5 мин, затем 0, 25 мг каждые 2 ч (4 раза) • При развитии интоксикации сердечными гликозидами — р - р калия хлорида в/в капельно, см. Интоксикация сердечными гликозидами • Средний темп насыщения • Внутривенная инфузия 1 мл 0, 025% р - ра дигоксина (или 1 мл 0, 025% р - ра строфантина К) и 20 мл 4% р - ра калия хлорида в 150 мл 5% р - ра глюкозы со скоростью 30 капель/мин ежедневно • Дигоксин сначала 0, 75 мг внутрь, далее по 0, 5 мг каждые 4– 6 ч. Средняя доза для насыщения — 2, 5 мг.

• При неэффективности монотерапии дигоксином, b - адреноблокаторами и блокаторами кальциевых каналов следует использовать их различные комбинации. При сочетании верапамила с дигоксином уровень последнего в крови может значительно возрасти ¾ следует уменьшить дозу дигоксина.

Лечение ФП на фоне синдрома Вольффа– Паркинсона– Уайта — см. Синдром Вольффа– Паркинсона– Уайта.

Профилактика рецидивов

• Подбор доз антиаритмических препаратов (амиодарона, хинидина, прокаинамида, этацизина, пропафенона и др. ) с контролем показателей гемодинамики и ЭКГ. Длительный приём антиаритмических препаратов, особенно Iс подкласса, для профилактики ФП повышает летальность у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом и нарушенной сократительной функцией миокарда (см. Аритмии сердца).

• Лечение основного заболевания.

• Устранение факторов, провоцирующих аритмию, таких как психоэмоциональное напряжение, усталость, стрессы, употребление алкоголя, кофе и крепкого чая, курение, гипокалиемия, висцеро - кардиальные рефлексы при заболеваниях органов брюшной полости, анемия, гипоксемия и др.

Хирургическое лечение

применяют при выраженных клинических проявлениях и неэффективности лекарственной терапии • Альтернативный метод — радиочастотная катетерная деструкция предсердно - желудочкового узла с имплантацией постоянного ЭКС (при неэффективности контроля за ЧСС фармакологическими препаратами или выраженными побочными реакциями) • Радиочастотная деструкция устьев лёгочных вен при ФП, обусловленной наличием очагов автоматизма в этой зоне • Имплантация предсердных дефибрилляторов, автоматически регистрирующих и устраняющих приступы ФП посредством генерации электрического импульса • Открытые операции « коридор» и « лабиринт» , а также изоляцию устьев лёгочных вен выполняют обычно в сочетании другими вмешательствами на открытом сердце (протезированием клапанов и пр. ). В небольшом числе клиник эти же процедуры выполняют эндоваскулярно.

Осложнения

Кардиогенный эмболический инсульт • Эмболия периферических артерий • Кровоточивость при терапии антикоагулянтами.

Течение и прогноз

Риск инсульта небольшой при длительной терапии антикоагулянтами • ФП увеличивает риск летального исхода от сердечно - сосудистых заболеваний.

Синоним. Мерцательная аритмия.

Сокращения

ФП — фибрилляция предсердий • ЭИТ — электроимпульсная терапия • КВ ¾ кардиоверсия.

МКБ-10 • I48 Фибрилляция и трепетание предсердий

Метки:

фибрилляция

Эта статья Вам помогла? Да -2 Нет -0 Если статья содержит ошибку Нажмите сюда 1344 Рэйтинг:

Нажмите сюда чтобы добавить комментарий к: Фибрилляция предсердий (Заболевания, описание, симптомы, народные рецепты и лечение)