Аневризма сердца постинфарктная

• Описание
• Причины
• Симптомы (признаки)
• Диагностика
• Лечение

Аневризма сердца постинфарктная: Краткое описание

Аневризма сердца — участок истончённой ткани миокарда с выпячиванием стенки желудочка в этой области. В разделе освещены только постинфарктные аневризмы сердца в связи с их существенной эпидемиологической значимостью.

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

• I25. 2 - Перенесенный в прошлом инфаркт миокарда
• I25. 3 - Аневризма сердца

Статистические данные

Постинфарктная аневризма осложняет 10– 35% трансмуральных ИМ • По данным патологоанатомических исследований, частота выявления постинфарктной аневризмы составляет 8, 5– 34% • У мужчин аневризмы сердца формируются в 5– 7 раз чаще, чем у женщин • В возрасте до 40 лет постинфарктную аневризму встречают у 13% людей, а среди лиц старше 60 лет — у 5, 5%, что обусловлено большей частотой обширных трансмуральных ИМ в относительно молодом возрасте • Частота формирования постинфарктных аневризм имеет явную зависимость от стратегии ранней реваскуляризации в отдельных клиниках • Врождённые аневризмы сердца, формирующиеся из дивертикулов правого желудочка и левого желудочка (ЛЖ), составляют единичные случаи, посттравматические аневризмы также встречают редко.

Аневризма сердца постинфарктная: Причины

Этиология

Острая постинфарктная аневризма (формируется во время острого трансмурального ИМ) представлена некротической тканью, хроническая (формируется не менее 6– 8 нед, если не было рецидива ИМ) — рубцовой • Формированию аневризм способствуют артериальная гипертензия, применение ГК, несоблюдение пациентом режима в остром периоде ИМ.

Классификация

Выделяют следующие виды постинфарктных аневризм • Истинные аневризмы: • диффузная; • мешковидная (с узким основанием); • расслаивающая • Ложные аневризмы — формирующиеся при разрыве стенки миокарда и ограниченные перикардиальными сращениями • Функциональные аневризмы — зоны жизнеспособного (т. н. гибернирующего) миокарда, утратившего сократительную способность и выбухающего при систоле желудочков.

Патогенез

Нарушения сократительной способности в области аневризмы представлены акинезией (отсутствием сократительной активности) и дискинезией (выбуханием стенки желудочка в систолу и её западением — в диастолу) • Нарушения гемодинамики обусловлены следующими механизмами • Снижение систолической функции (при выключении из сокращения более 20– 22% площади ЛЖ) • Нарушение диастолической функции (нарушение взаимоотношения « давление– объём» ведёт к непропорциональному увеличению конечного диастолического давления [КДД]) • Митральная регургитация (в связи с дилатацией фиброзного кольца или повреждением папиллярных мышц) • Тромбоз полости желудочка (наблюдают в 40% случаев) • Компенсаторные механизмы в виде гипертрофии миокарда, изменения конфигурации полости ЛЖ и его дилатация (ремоделирование) приводят к прогрессированию сердечной недостаточности • У 2– 5% пациентов развиваются тромбоэмболии, у большинства больных — те или иные желудочковые нарушения ритма.

Аневризма сердца постинфарктная: Признаки, Симптомы

Клинические проявления

Жалобы • Признаки сердечной недостаточности — одышка, эпизоды отёка лёгких (20%) • Нарушения ритма — синкопальные эпизоды и ощущение перебоев в работе сердца (35%) • Тромбоэмболия, обычно происходящая в бедренно - подколенный или подвздошный сегменты, реже — в плечеголовной ствол, и ишемия жизнеспособного миокарда, например стенокардия (60%) • Данные объективного обследования • Признаки недостаточности кровообращения — тахипноэ, влажные хрипы в базальных отделах лёгких, в дальнейшем — отёки, асцит, гепатомегалия • Симптомы митральной недостаточности — см. Недостаточность митрального клапана • Признаки перенесённых эмболий — очаговые неврологические дефекты, отсутствие пульсации на артериях нижних конечностей.

Аневризма сердца постинфарктная: Диагностика

Инструментальная диагностика

• ЭКГ • Патогномоничных признаков нет • Признаки перенесённого ИМ • Отсутствует динамика смещения сегмента ST, характерная для неосложнённого течения ИМ (« застывший» ИМ) • В 85% случаев постинфарктные изменения локализуются в переднебоковой области.

• ЭхоКГ • Визуализация полости аневризмы, измерение её размеров, оценка конфигурации аневризмы и диагностика тромбоза полости ЛЖ • Вычисление индекса нарушений локальной сократимости • Стресс - тест для выявления жизнеспособного миокарда в зоне аневризмы • Дифференцировка истинных и ложных аневризм (высокоспецифичный метод) • Выявление и функциональная оценка митральной регургитации (см. Недостаточность митрального клапана).

• Рентгенография органов грудной клетки • Кардиомегалия за счёт выбухания дуги ЛЖ или локального выбухания по левому контуру тени сердца • При выполнении кимографии — парадоксальная пульсация в области аневризмы • Симптомы застоя в малом круге кровообращения (усиление лёгочного рисунка, расширение и неструктурность корней лёгких, линии Керли типа В).

• Радиоизотопная вентрикулография • Определение локализации и размеров аневризмы, тромбоза её полости • Вычисление объёмных показателей ЛЖ и оценка его сократительной функции в покое и при фармакологическом тестировании.

• МРТ позволяет получать ту же информацию, что и рентгеноконтрастная вентрикулография • Проводят при противопоказаниях к рентгеноконтрастной вентрикулографии • Высокоспецифичный метод выявления тромбоза ЛЖ • Возможна трёхмерная реконструкция полости ЛЖ (важная информация для определения хирургической тактики).

• Перфузионная сцинтиграфия или однофотонная эмиссионная КТ миокарда: выявление дефектов перфузии в зоне аневризмы и других областях в покое и при фармакологическом тестировании.

• Позитронная эмиссионная томография миокарда: выявление жизнеспособного миокарда в области аневризмы и других областях.

• Рентгеноконтрастная левая вентрикулография • Определение локализации и размеров аневризмы, тромбоза её полости • Вычисление объёмных показателей ЛЖ и оценка его сократительной функции • Вычисление площади аневризмы (по методу центрального угла или графической интеграции) и сокращающейся части ЛЖ.

• Катетеризация левого предсердия и ЛЖ: повышение КДД, систолического АД, диастолического АД.

• Коронарная ангиография • Выполняют всем кандидатам на оперативное лечение и пациентам, у которых по результатам неинвазивного тестирования обнаруживают ишемизированный жизнеспособный миокард.

• Электрофизиологическое исследование проводят пациентам с желудочковыми аритмиями при наличии клинических проявлений.

Аневризма сердца постинфарктная: Методы лечения

Лечение

Лекарственная терапия

— см. Болезнь сердца ишемическая, Недостаточность сердечная хроническая систолическая, Недостаточность митрального клапана.

Хирургическое лечение

• Показания • Большой размер аневризмы (более 22% площади стенки ЛЖ) при наличии следующих клинических показаний: • ангинозные боли • клинически выраженная сердечная недостаточность • желудочковые нарушения ритма • разрыв стенки ЛЖ • псевдоаневризма • врождённая аневризма • тромбоэмболии • асимптомные аневризмы при прогрессивном увеличении их размеров • Тяжёлая митральная регургитация.

• Относительные противопоказания • Асимптоматичные аневризмы стабильных размеров, даже если этим пациентам планируют коронарное шунтирование • Высокий анестезиологический риск • Невозможность восстановления функции миокарда вне зоны аневризмы, сердечный индекс < 2, 0 л/мин/м2 • Подтверждённый нетрансмуральный дефект перфузии (наличие гибернирующего миокарда в зоне аневризмы) • Прогрессирующая митральная недостаточность.

• Методы оперативного лечения • Паллиативные вмешательства — опорно - кольцевая митральная анулопластика по Карпантье • Радикальные вмешательства • Резекция аневризмы • При наличии аневризмы межжелудочковой перегородки — септопластика по Кули • При больших аневризмах — резекция с последующей реконструкцией ЛЖ заплатой по Жатен - Дор • При разрыве свободной стенки ЛЖ, посттравматической и ложной аневризмах — ушивание разрыва стенки ЛЖ • При необходимости выполнения реваскуляризирующих вмешательств предпочтение отдают коронарному шунтированию, проводимому в один этап с операцией по поводу аневризмы.

Специфические послеоперационные осложнения

Синдром малого выброса — 22– 39% • Нарушения ритма — 9– 19% • Дыхательная недостаточность — 4– 11% • Кровотечение — 4– 7% • Острая сосудистая недостаточность с необходимостью диализа — 4% • Острое нарушение мозгового кровообращения — 3– 4%.

Прогноз

При отсутствии клинических симптомов прогноз благоприятный: более чем у 2/3 пациентов симптомы не появляются в течение 10 лет • 10 - летняя выживаемость при отсутствии клинических проявлений составляет 90%, у больных с симптомами заболевания — 46% • Несмотря на то что в ранних исследованиях была продемонстрирована низкая выживаемость пациентов, получающих медикаментозное лечение (12% за 5 лет), применение ингибиторов ангиотензин - превращающего фермента (АПФ), контроль за тромбообразованием и нарушениями ритма, по данным недавно проведённых исследований, повышает 5 - летнюю выживаемость до 47– 70% • Среди причин смерти в 44% — нарушения ритма, в 33% — сердечная недостаточность, в 11% — повторные ИМ, в 22% — внесердечные причины • Факторы, влияющие на прогноз у пациентов, получающих медикаментозную терапию — возраст, класс сердечной недостаточности по NYHA (США), наличие ангинозных эпизодов, митральная регургитация, желудочковые аритмии, объём аневризмы, фракция выброса • У пациентов с выявленным по данным ЭхоКГ тромбозом полости ЛЖ риск тромбоэмболий составляет 19% в течение 24 мес • Риск тромбоэмболий на фоне короткого курса антикоагулянтной терапии составляет 0, 35% в год; продолжительное лечение антикоагулянтами у этих пациентов не улучшает прогноза • Факторы, влияющие на риск тромбоэмболии, — объём аневризмы и фибрилляция предсердий • При оперативном лечении госпитальная смертность — 2– 19% (в среднем 9, 9%), в более поздних сообщениях — 3– 7% • Факторы, увеличивающие госпитальную летальность, — возраст, неполная реваскуляризация, высокий класс сердечной недостаточности, женский пол, экстренность вмешательства, фракция выброса левого желудочка менее 20– 30%, необходимость одномоментного протезирования митрального клапана, отказ от использования внутренней грудной артерии • Отдалённые результаты вариабельны в различных популяциях пациентов • 5 - летняя выживаемость — 58– 80% • 10 - летняя общая выживаемость — 34% • 10 - летняя выживаемость, зависящая от сердечно - сосудистых событий, — 57% • Причиной большинства сердечно - сосудистых смертей становится повторный ИМ • Предоперационные факторы, увеличивающие отдалённую смертность, — возраст, класс сердечной недостаточности, фракция выброса менее 35%, кардиомегалия по данным рентгенографии, КДД > 20 мм рт. ст. , митральная регургитация.

Сокращения

ЛЖ — левый желудочек • КДД — конечное диастолическое давление.

МКБ-10 • I25. 2 Перенесенный в прошлом ИМ • I25. 3 Аневризма сердца

Метки:

Эта статья Вам помогла? Да -0   Нет -0     Если статья содержит ошибку Нажмите сюда   248   Рэйтинг:

---

Нажмите сюда чтобы добавить комментарий к: Аневризма сердца постинфарктная (Заболевания, описание, симптомы, народные рецепты и лечение)