Болезнь Крона

• Описание
• Причины
• Симптомы (признаки)
• Диагностика
• Лечение

Болезнь Крона: Краткое описание

Болезнь Крона — неспецифическое воспалительное поражение различных отделов ЖКТ неизвестной этиологии, характеризующееся сегментарностью, рецидивирующим течением с образованием воспалительных инфильтратов и глубоких продольных язв, нередко сопровождающихся осложнениями. В зависимости от поражаемого отдела ЖКТ выделяют тонкокишечную, толстокишечную и смешанную формы заболевания.

Частота

25– 27 случаев на 100 000 населения • Тонкокишечная форма — 25% случаев, толстокишечная форма — 25%, смешанная форма — 50% • В тонкой кишке наиболее частая локализация (90%) — терминальный отдел подвздошной кишки, что объясняет устаревшее название этого заболевания — терминальный илеит.

Преобладающий возраст

Первый пик заболеваемости — 12– 30 лет, второй — около 50 лет.

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

• K50 - Болезнь крона [регионарный энтерит]

Болезнь Крона: Причины

Факторы риска

Генетические факторы. Примерно в 17% случаев болезнь Крона выявляют среди ближайших родственников пациента (первая степень родства). Предрасположенность к развитию воспалительных заболеваний кишечника (болезни Крона и неспецифического язвенного колита) определяют локусы 12p13. 2, 12q24. 1, 7q22 и 3p21. 2 • Хронические воспалительные заболевания кишечника • Недостаточность илеоцекального клапана • Дисбактериоз.

Патоморфология

Значительное утолщение поражённой стенки кишечника с трансмуральным воспалением • Характерна множественность участков поражения (очаговые гранулёмы, глубокие извитые или линейные изъязвления), отстоящие друг от друга на большом расстоянии. В связи с этим распространение заболевания образно сравнивают с прыжками кенгуру • Макроскопически: вид « булыжной мостовой» — участки нормальной слизистой оболочки сменяются изъязвлениями и гранулематозными разрастаниями • Микроскопически • В зоне поражения отёк и гиперплазия лимфатических фолликулов в подслизистой оболочке • Пролиферация ретикулоэндотелиальных и лимфоидных элементов • Гранулёмы, состоящие из гигантских и эпителиоидных клеток • Увеличенные, тусклые на разрезе брыжеечные лимфатические узлы • Вторичные стриктуры при рубцевании, возможно образование свищей.

Болезнь Крона: Признаки, Симптомы

Клиническая картина

• Общие проявления для всех форм болезни Крона • Диарея • Боль в животе, обычно схваткообразная, усиливающаяся перед дефекацией и стихающая после опорожнения кишечника • Нарушение проходимости кишечника (примерно у 25% больных) • Общие симптомы (лихорадка, похудание, недомогание, анорексия) • Свищи прямой кишки и другие поражения аноректальной области (абсцессы, стриктуры) характерны для длительного течения заболевания • Внекишечные проявления: узловатая эритема и пиодермия, эписклерит, увеит, анкилозирующий спондилит, артриты (5%).

• Тонкокишечная форма • Боль в животе, похожая на аппендикулярную, не уменьшающаяся после дефекации (стул обычно бывает жидким) и усиливающаяся после еды • Синдром мальабсорбции (снижение массы тела, анемия, задержка роста у детей, гипопротеинемия, отёки) • Обтурационная кишечная непроходимость (в трети случаев) • Кишечное кровотечение (20%), редко бывает массивным.

• Толстокишечная форма • Примесь крови и гноевидной слизи в стуле • Боль по всему животу, часто связанная с актом дефекации • Запоры (16, 6%) • Поражения аноректальной области (40%) • Для диффузного поражения толстой кишки более характерны кишечные, а для сегментарного — внекишечные проявления заболевания • Мегаколон (10%) • При диффузном поражении ободочной кишки возможно развитие острой токсической дилатации • При поражении аноректальной области появляются свищи.

• Смешанная форма • Боль в правой половине живота, похожая на аппендикулярную • Кишечная непроходимость возникает чаще, чем при других формах.

Сопутствующая патология

Вирусный гастроэнтерит • Артриты • Узловая эритема и пиодермия • Эписклерит, увеит • Склерозирующий холангит.

Беременность

не противопоказана пациенткам с лёгкой и среднетяжёлой формами болезни Крона.

Клинические стадии (характерны периоды обострений и ремиссий) • Острая • На первое место выступают диарея, похудание, тупые боли в животе (чаще в его правой половине) • Подострая • Увеличивается количество язвенных поражений, образуются гранулёмы, возникает сегментарный стеноз кишки • В связи с этим боли носят схваткообразный характер • Возможны симптомы непроходимости кишечника • Хроническая • Характеризуется дальнейшим распространением склеротического процесса в стенке кишки и развитием осложнений.

Болезнь Крона: Диагностика

Лабораторная диагностика (неспецифична) • Анализ крови: анемия, увеличение СОЭ, гипопротеинемия, электролитные нарушения, низкое содержание фолиевой кислоты, витаминов В12 и D • Копрологическое исследование при нарушении переваривания и всасывания позволяет выявить стеаторею, амилорею и креаторею • Стеаторея по кишечному типу (преобладание жирных кислот и их солей) свойственна болезни Крона при тонкокишечной или смешанной форме.

Специальные исследования

• ФЭГДС • Позволяет выявить поражение верхних отделов ЖКТ. Локализация процесса в желудке составляет 1– 1, 5% всех случаев болезни Крона • Наиболее характерно изолированное поражение антрального отдела желудка или сочетанное поражение желудка и начального отдела двенадцатиперстной кишки • Часто желудок бывает вовлечён в процесс в терминальной стадии поражения кишечника.

• Ректороманоскопия позволяет обнаружить изменения в вовлечённой в патологический процесс прямой кишке (50% случаев).

• Колоноскопия позволяет осмотреть слизистую оболочку всей толстой и терминального отдела подвздошной кишок, определить локализацию процесса, размеры поражения, диагностировать или исключить стриктуры, своевременно распознать рецидив заболевания у больных, перенёсших операцию; провести прицельную биопсию слизистой оболочки в любом участке толстой и терминального отдела подвздошной кишок • Из гноя послеоперационных абсцессов чаще всего высевают кишечную флору: Escherichia coli, Bacteroides fragilis, энтерококки • Начальный период заболевания характеризуется скудными эндоскопическими данными: тусклая слизистая оболочка; на её фоне видны эрозии по типу афт, окружённые белесоватыми грануляциями, в просвете кишки и на стенках — гноевидная слизь • Рельеф слизистой оболочки по типу « булыжной мостовой» выявляют в период наибольшей активности процесса. Для этой же стадии характерно образование свищей • С уменьшением активности процесса на месте язв - трещин образуются рубцы, что приводит к образованию стеноза.

• Наиболее полную рентгенологическую картину можно получить только при комплексном обследовании (при тугом или полутугом заполнении кишки бариевой взвесью и при двойном контрастировании) • При локализации процесса в желудке рентгенологическую картину болезни Крона трудно отличить от злокачественной опухоли антрального отдела желудка • Основные признаки • Сегментарность поражения • « Симптом шнура» • Волнистый или неровный контур кишки • Продольные язвы, образующие рельеф « булыжной мостовой» • Псевдодивертикулы, представляющие собой глубокие язвы, проникающие в клетчатку.

• Селективная ангиография брыжеечных сосудов — наряду с изменениями интрамуральной сосудистой сети отмечают изменение брыжеечной части сосудов.

• УЗИ даёт следующие возможности • Определить распространённость процесса по кишке • Измерить толщину кишечной стенки в участке поражения • Проследить динамику процесса • Изучить состояние других органов системы пищеварения • Контролировать эффективность лечения.

• КТ позволяет обнаружить абсцессы по ходу свищей и обширные параректальные поражения.

Болезнь Крона: Методы лечения

Лечение

Режим

В период обострений — стационарный, в стадии ремиссии — амбулаторный.

Диета

В период обострения заболевания назначают механически и химически щадящую диету с повышенным содержанием белков, витаминов, исключением молока при его непереносимости и ограниченным количеством грубой растительной клетчатки, особенно при сужении участков кишки (диета №4, затем №4б) • Калорийность пищи можно повысить за счёт жидких питательных растворов, белковых препаратов, содержащих цельный белок и лишённых лактозы и растительной клетчатки, специальных рационов, включающих гидролизованный протеин, также лишённых лактозы и клетчатки • При стриктурах или повторных обструкциях следует избегать приёма грубой и газообразующей пищи • При различных формах диареи необходимо увеличить количество растительной клетчатки, ограничить приём жиров.

Тактика ведения

Воздействие на реактивность организма • Снижение аллергических и воспалительных реакций • Устранение инфекции и интоксикации • Регулирование обменных и ферментативных нарушений • Коррекция синдрома мальабсорбции при тяжёлых поражениях тонкой кишки • Диетотерапия и витаминотерапия.

Хирургическое лечение

• Показания к плановой операции • Отсутствие эффекта от длительной консервативной терапии при тяжёлом течении процесса и частых рецидивах болезни • Стриктуры кишки, сопровождающиеся частичной кишечной непроходимостью, постепенно приближающейся (несмотря на консервативное лечение) к полной непроходимости • Развитие рака на фоне болезни Крона.

• Показания к срочной операции • Повторяющиеся и прогрессирующие профузные кровотечения • Острая токсическая дилатация толстой кишки, не поддающаяся консервативной терапии • Перфорация кишечных язв, развитие абсцессов, свищей и перитонит.

• Виды оперативных вмешательств • В остром периоде терминального илеита рекомендуют аппендэктомию • При значительном вовлечении слепой кишки выполняют илеоцекальную резекцию • Обычно послеоперационное течение бывает гладким; если возникают свищи, они чаще исходят из поражённой кишки, чем из культи удалённого отростка. Лечение свищей не бывает успешным без санации окружающих абсцессов • Операции разделяют на паллиативные, радикальные и реконструктивно - восстановительные • Паллиативные (операции отключения) — наложение двуствольной илео - или колостомы при крайне тяжёлом состоянии больного или внутрибрюшинных инфильтратах, расширение стриктур с помощью катетера Фолея • Радикальные — резекция сегмента тонкой кишки, сегментарная или субтотальная резекция ободочной кишки, колэктомия, колпроктэктомия, а также пластические операции при рубцовых стриктурах малой протяжённости • Реконструктивно - восстановительные операции.

• Лечение поражений аноректальной области • При развитии перианальных абсцессов необходимо выполнять их вскрытие и дренирование. Свищи прямой кишки и трещины анального канала требуют оперативного лечения, если они множественные, или при тяжёлом клиническом течении • Показания к оперативному лечению патологии перианальной области должны быть максимально ограничены, т. к. раны у таких пациентов заживают очень медленно, высок процент развития рецидивов заболевания.

Лекарственная терапия

• Специфическая терапия отсутствует. Лечение симптоматическое: дифенилтропин по 2, 5– 5 мг, лоперамид по 2– 4 мг или кодеин по 15– 30 мг внутрь до 4 р/сут — для ослабления схваткообразных болей и диареи.

• Сульфаниламидные препараты • Сульфасалазин — начинают с 500 мг 2 р/сут и (при хорошей переносимости) повышают дозу каждые 4 дня до 1 г 4 р/сут. Действие развивается в течение 4– 6 нед • Месалазин (можно применить при непереносимости сульфасалазина) — внутрь 1, 5 г/сут в 3 приёма (при тяжёлом течении до 3– 4 г/сут не более 8– 12 нед); при поражении нисходящего отдела ободочной кишки и прямой кишки — per rectum 1, 5 г/сут в 3 приёма.

• ГК — при острых формах болезни, тяжёлых рецидивах и среднетяжёлых формах, резистентных к другим ЛС • Преднизолон 20– 40 мг/сут. При достижении ремиссии дозу постепенно снижают до 10– 20 мг/сут к концу 4 - й недели лечения. Длительность курса лечения — до 2 мес • При невозможности перорального приёма сначала вводят гидрокортизон по 50 мг 2 р/сут в/в или 4 р/сут в/м, затем через 5– 7 дней назначают преднизолон по 40– 60 мг/сут внутрь • При тотальном поражении толстой кишки применяют клизмы с гидрокортизоном по 125 мг на 200 мл воды 2 р/сут (утром и на ночь), затем по мере достижения эффекта — 1 р/сут, далее через день. При левосторонней локализации поражения суточную дозу гидрокортизона уменьшают до 75– 100 мг, а при поражении прямой и сигмовидной кишки — до 50 мг.

• Метронидазол по 250 мг 3 р/сут не более 8 нед — при наличии параректальных абсцессов или свищей прямой кишки.

• Цианокобаламин парентерально — при поражениях подвздошной кишки.

• Для поддерживающей терапии — месалазин, метотрексат, азатиоприн или меркаптопурин (продлевают ремиссию).

Альтернативные препараты

Антибиотики широкого спектра действия, воздействующие на грамотрицательные и анаэробные микроорганизмы, наиболее эффективны при осложнениях (например, абсцессе или свище) • Вместо сульфасалазина — салазодиметоксин.

Наблюдение

Динамическое наблюдение, контрольное обследование каждые 3– 6 мес при стабильном состоянии пациента (содержание Hb, СОЭ, масса тела, болевой синдром, диарея, системные проявления) • Контрольная колоноскопия с биопсией подозрительных участков слизистой оболочки • Ежегодно — биохимический анализ крови, печёночные пробы, протеинограмма • Определение содержания витамина В12 при тонкокишечной форме заболевания или после резекции сегмента тонкой кишки.

Осложнения

Прогрессирование заболевания — увеличение имеющихся и появление новых участков поражения кишечника • Рецидив заболевания после оперативного лечения (часто возникает поражение проксимального отдела кишки) • Свищи встречают у 15% больных: прямой кишки и анального канала, кишечно - влагалищные, кишечно - пузырные, межкишечные и наружные, исходящие из различных участков ЖКТ • Внекишечные поражения встречают в 10% случаев (узловатая эритема и пиодермия, эписклерит, увеит, анкилозирующий спондилит) • Нарушение проходимости кишечника возникает примерно в 25% случаев • Распространённое поражение толстой кишки увеличивает риск развития аденокарциномы • Перфорация толстой кишки и профузное кишечное кровотечение • Образование в брюшной полости инфильтратов разной локализации • Острая токсическая дилатация ободочной кишки • Болезнь Крона может привести к мальабсорбции при повреждении слизистой оболочки, множественных стриктурах с чрезмерным ростом бактерий или вследствие множественных резекций кишечника.

Прогноз

В связи с затяжным прогрессирующим течением заболевания прогноз чаще неблагоприятный • Заболевание приводит к инвалидности более молодых больных, причём инвалидизацию отмечают в 2 раза чаще у женщин, чем у мужчин • Отдалённый прогноз болезни Крона благоприятный при локализации процесса в толстой кишке.

Профилактика

Регулярное врачебное наблюдение • При стойкой периодичности рецидивов — профилактический противорецидивный курс лечения.

Синонимы

Гранулематозный колит • Гранулематозный энтерит • Гранулёма кишечника • Проктоколит Крона • Терминальный илеит • Регионарный колит • Регионарный илеит

МКБ-10 • K50 Болезнь Крона [регионарный энтерит]

Метки:

Эта статья Вам помогла? Да -0   Нет -0     Если статья содержит ошибку Нажмите сюда   268   Рэйтинг:

---

Нажмите сюда чтобы добавить комментарий к: Болезнь Крона (Заболевания, описание, симптомы, народные рецепты и лечение)