Волчанка системная красная

Описание
Причины
Симптомы (признаки)
Диагностика
Лечение

Волчанка системная красная: Краткое описание

Системная красная волчанка (СКВ, lupus erythematosus systemicus) — системное воспалительное заболевание неизвестной этиологии, патогенетически связанное с продукцией аутоантител и иммунных комплексов, вызывающих иммуновоспалительное поражение тканей и нарушение функции внутренних органов.

Статистические данные

Частота: 0, 02– 0, 05% населения. Преобладающий возраст — 20– 40 лет. Преобладающий пол — женский (10– 20: 1).

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

Волчанка системная красная: Причины

Этиология

• Факторы окружающей среды. Существует мнение, что вирусы, токсические вещества и ЛС могут быть причиной развития СКВ, однако убедительных доказательств не получено. В ряде случаев у больных СКВ обнаруживают АТ к вирусу Эпстайна– Барр, известен феномен « молекулярной мимикрии» волчаночных аутоантигенов и вирусных белков (Sm). Известна способность бактериальных белков стимулировать синтез АНАТ. УФО стимулирует апоптоз клеток с появлением на их мембране аутоантигенов.

• Гормональные влияния. СКВ развивается в основном у женщин детородного возраста, но гормональные факторы, возможно, больше влияют на проявления заболевания, чем на его возникновение. Выявлено, что эстрогены стимулируют синтез Th2 - цитокинов (ИЛ - 4, ИЛ - 6, ИЛ - 10).

Генетические особенности

Роль генетических факторов подтверждают высокая конкордантность по СКВ у монозиготных, но не у дизиготных близнецов, связь СКВ с наследственным дефицитом отдельных компонентов комплемента (C1q, C4, C2), повышенная частота Аг HLA - DR2 и HLA - DR3 у больных СКВ по отношению к общей популяции, полиморфизм генов FcgRII - рецепторов, участвующих в элиминации иммунных комплексов.

Патогенез

Для СКВ характерны разнообразные нарушения иммунорегуляции. Наблюдают поликлональную активацию В - лимфоцитов на фоне гиперпродукции цитокинов Th2 - типа (ИЛ - 4, ИЛ - 6, ИЛ - 10). В качестве аутоантигенов выступают различные клеточные компоненты, прежде всего — ДНК и нуклеопротеиновые комплексы. Они обретают высокую степень иммуногенности на фоне дефекта апоптоза лимфоцитов, способствующего накоплению аутоантигенов на поверхности « апоптозных» клеток.

Системное иммунное воспаление может развиваться различными путями. Оно может быть инициировано отложением в тканях ЦИК, формированием иммунных комплексов in situ, а также в ходе цитокинзависимых эффекторных реакций. С цитокинами (прежде всего ИЛ - 1, ФНО - a) связаны усиление прокоагулянтных свойств, гиперэкспрессия молекул межклеточной адгезии, активация лейкоцитов. Таким образом, эндотелий становится мишенью даже в зонах, свободных от иммунных комплексов.

Классификация В. А. Насоновой (1972 - 1986) • Вариант течения • Острое течение характеризуется внезапным началом с резким повышением температуры тела, быстрым поражением внутренних органов, включая почки, а также значительной иммунологической активностью (высокие титры АНАТ) • Подострое течение характеризуется периодически возникающими обострениями заболевания, выраженными не в такой степени, как при остром течении, и развитием поражения почек в течение первого года болезни • Хроническое течение характеризуется длительным преобладанием одного или нескольких симптомов (дискоидное поражение кожи, полиартрит, тромбоцитопения, феномен Рейно, небольшая протеинурия, эпилептиформные припадки). Особенно характерно хроническое течение при сочетании СКВ с АФС • Активность СКВ В России традиционно применяют деление на 3 степени активности • I степень: температура тела нормальная, незначительное похудание, дискоидные очаги на коже, адгезивный перикардит и плеврит, кардиосклероз, мочевой синдром, Hb 120 г/л и более, g - глобулины — 20– 23%, LE клетки единичные или отсутствуют, титр АНАТ — 1: 32, тип свечения — гомогенный • II степень: температура тела менее 38 ° С, умеренное похудание, эритема на коже, сухой перикардит и плеврит, умеренный миокардит, нефритический синдром, Hb 110– 100 г/л, g - глобулины — 24– 30%, LE клетки — 1– 4 на 1000 лейкоцитов, титр АНАТ — 1: 64, тип свечения — гомогенный и периферический • III степень: температура тела 38 ° С и выше, выраженное похудание, « бабочки» на лице, капилляриты, выпотной перикардит и плеврит, выраженный миокардит, нефротический синдром, Hb менее 100 г/л, g - глобулины — 30– 35%, LE клетки — 5 и более на 1000 лейкоцитов, титр АНАТ — 1: 128, тип свечения — периферический.

Волчанка системная красная: Признаки, Симптомы

Клиническая картина

• Поражение кожи • Дискоидное поражение — очаги напоминают по форме монеты с гиперемированными краями, атрофией в центре и депигментацией • Эритематозный дерматит носа и скул по типу бабочки (эритема на щеках и в области спинки носа) • Фотосенсибилизация — кожные высыпания в результате необычной реакции на солнечный свет • Подострая кожная волчанка — очаги на лице, груди, шее, конечностях с полициклическими контурами, с телеангиэктазиями, иногда псориазоподобные • Алопеция (генерализованная или очаговая) • Панникулит • Крапивница • Обусловленные васкулитом околоногтевые микроинфаркты • Сетчатое ливедо (древовидный рисунок на коже нижних конечностей в рамках АФС).

• Поражение слизистых оболочек: хейлит, эрозии.

• Поражение суставов • Артралгии • Симметричный неэрозивный артрит без деформаций, чаще локализующийся в мелких суставах кисти, лучезапястных и коленных суставах • Артропатия (синдром Жакку) со стойкими деформациями возникает за счёт вовлечения связок и сухожилий, а не вследствие эрозивного артрита • Асептические некрозы.

• Поражение мышц • Миалгии • Проксимальная мышечная слабость, напоминающая полимиозит • Стероидная миопатия.

• Поражение лёгких • Плеврит — шум трения плевры, выпот и значительное ограничение подвижности диафрагмы • Пневмонит — одышка, боли при дыхании, при аускультации — влажные хрипы в нижних отделах лёгких, на рентгенограмме — высокое стояние диафрагмы, дисковидные ателектазы • Лёгочная гипертензия при рецидивирующей эмболии лёгочной артерии.

• Поражение сердца • Перикардит, как правило, адгезивный • Эндокардит Либмана– Сакса может сопровождаться эмболиями и присоединением инфекции (развивается в рамках АФС) • Миокардит с нарушениями проводимости, аритмиями и иногда сердечной недостаточностью • При остром течении СКВ возможен васкулит коронарных сосудов, однако основная причина ИМ у больных СКВ — атеросклероз вследствие длительной терапии ГК при нефротическом синдроме или АФС.

• Поражение почек (морфологические типы и клинические проявления см. Нефрит волчаночный).

• Поражение ЖКТ • Нарушения моторики пищевода • НПВС - ассоциированная гастропатия • Синдром Бадда– Киари в рамках АФС • Тромбоз мезентериальных сосудов (при АФС).

• Поражение ЦНС • Головная боль, напоминающая мигрень, не купируемая анальгетиками (чаще при АФС) • Эпилептиформные припадки • Ишемические инсульты (редко) • Невропатия черепно - мозговых нервов, чаще — зрительного нерва • Синдром Гийена– Барре (редко) • Множественные мононевриты (редко) • Хорея (при АФС) • Поперечный миелит • Острый психоз (может быть проявлением СКВ или, реже, побочным действием стероидов) • Органический мозговой синдром (нарушение ментальных функций) • Расстройства настроения (эйфория, реже депрессия).

• Синдром Шёгрена • Синдром Рейно • АФС • Лимфаденопатия, спленомегалия.

Клинико - иммунологические формы СКВ

• СКВ у пациентов пожилого возраста: кожный, суставной синдромы и поражение почек возникают реже, часто развиваются синдром Шёгрена, поражение лёгких, периферические невропатии. Часто обнаруживают АТ к РНК - полимеразе • Неонатальная СКВ у детей, родившихся от матерей, больных СКВ: эритематозная сыпь, полная АВ - блокада, гемолитическая анемия; серологический маркёр — АТ к РНК - полимеразе • Подострая кожная красная волчанка характеризуется выраженным дерматитом, обусловленным фотосенсибилизацией. Чаще возникает у мужчин. Характерны полиартрит, серозит; обнаруживают АТ к РНК - полимеразе (Ro - Аг) и протеину, входящему в состав РНК (La - Аг) • Серонегативная СКВ (отсутствуют АНАТ) клинически близка к подострой кожной, редко происходит поражение почек.

Волчанка системная красная: Диагностика

Лабораторные данные

• ОАК • Гемолитическая анемия, ретикулоцитоз, положительная реакция Кумбса. Гипохромная анемия как результат хронического воспаления или побочной реакции ЛС • Лейкопения (как результат активности СКВ или побочного действия ЛС) • Увеличение содержания СРБ не характерно • СОЭ коррелирует с активностью процесса.

• АНАТ выявляют в 95% случаев СКВ. Для выявления аутоантител к ядерным и цитоплазматическим Аг применяют иммуноферментный, радиоиммунологический методы, иммуноблоттинг • АТ к двуспиральной ДНК специфичны для СКВ • АТ к гистонам более характерны для лекарственной волчанки • АТ к малым ядерным рибонуклеопротеидам (АТ к Sm, АТ к Ro/Ss - A, АТ к La/SS - B) часто обнаруживают при хронической СКВ.

• Обнаружение в крови LE - клеток (лейкоциты, фагоцитировавшие ядерный материал) с современных позиций имеет историческое значение.

• При АФС, ассоциированном с СКВ, выявляют АТ к фосфолипидам и ложноположительная реакция фон Вассермана (см. Синдром антифосфолипидный).

Инструментальные данные

Проводят специальные методы исследования — биопсия почек, рентгенологическое исследование органов грудной полости, КТ и МРТ головного мозга, ЭхоКГ для выявления патологии клапанов при эндокардите. Исследование синовиальной жидкости: лейкоцитов не более 2, 0´ 109/л, нейтрофилов менее 50%.

Диагностические критерии Американской ревматологической ассоциации

Диагноз СКВ считают достоверным при наличии 4 и более критериев (чувствительность — 96%, специфичность — 96%).

• Сыпь на скулах: фиксированная эритема (плоская или приподнятая) на скуловых выступах, имеющая тенденцию к распространению к носогубной зоне.

• Дискоидная сыпь: эритематозные приподнимающиеся бляшки с прилипающими кожными чешуйками и фолликулярными пробками; на старых очагах могут быть атрофические рубцы.

• Фотодерматит: кожная сыпь, возникающая в результате необычной реакции на солнечный свет (в анамнезе или по наблюдению врача).

• Язвы в ротовой полости: изъязвления полости рта или носоглотки, обычно безболезненные (регистрирует врач).

• Артрит: неэрозивный артрит, поражающий 2 или более периферических сустава, проявляющийся болезненностью, отёком и выпотом.

• Серозиты: • Плеврит: плевральные боли или шум трения плевры в анамнезе или наличие плеврального выпота • Перикардит, подтверждённый ЭхоКГ или физикально при выслушивании врачом шума трения перикарда.

• Поражение почек: персистирующая протеинурия > 0, 5 г/сут или клеточные цилиндры в моче (эритроцитарные, гиалиновые, зернистые).

• Поражение ЦНС • Судороги: в отсутствии приёма лекарств или метаболических нарушений (уремия, кетоацидоз, электролитный дисбаланс) • Психоз: в отсутствии приёма лекарств или электролитных нарушений.

• Гематологические нарушения: лейкопения < 4, 0´ 109/л (зарегистрированная 2 и более раз) или лимфопения < 1, 5´ 109/л (зарегистрированная 2 и более раз) или тромбоцитопения < 100´ 109/л (не связанная с приёмом лекарств)

• Иммунологические нарушения: • Анти - ДНК: АТ к нативной ДНК в повышенном титре, или • Анти - Sm: присутствие АТ к ядерному Sm - Аг, или • Обнаружение антифосфолипидных АТ, волчаночного антикоагулянта, ложноположительной реакции фон Вассермана в течение как минимум 6 мес при подтверждённом отсутствии сифилиса с помощью реакции иммобилизации бледной трепонемы и теста флюоресцентной адсорбции трепонемных АТ

• АНАТ: повышение титра АНАТ, выявленных методом непрямой иммунофлюоресценции или сходным методом в любой период болезни в отсутствии приёма лекарств, вызывающих волчаночноподобный синдром

Волчанка системная красная: Методы лечения

Лечение

Общая тактика

Основу лечения составляют ГК (от высоких доз в активную фазу очень медленно переходят к поддерживающим дозам, продолжая лечение даже в период ремиссии) • При активном волчаночном нефрите, генерализованном васкулите, высокой общей активности заболевания, резистентности к ГК назначают цитостатические иммунодепрессанты.

Режим и диета

Больным противопоказана инсоляция • В диете необходимо соблюдать низкое содержание жира, высокое содержание полиненасыщенных жирных кислот, кальция и витамина Д • Контрацепция важна, однако пероральные контрацептивы с высоким содержанием эстрогенов противопоказаны.

Лекарственное лечение

• ГК • Преднизолон 1 мг/кг/сут внутрь до наступления клинического эффекта (4– 6 нед), затем медленное (не более 5% от исходной дозы за неделю) снижение дозы до поддерживающей (5– 7, 5 мг/сут). При гломерулонефрите, острых церебральных нарушениях, гемолитическом кризе дозу повышают до 80– 100 мг/сут • Пульс - терапию метилпреднизолоном проводят по следующим показаниям: быстропрогрессирующий гломерулонефрит, молодой возраст, высокая иммунологическая активность. NB: Пульс - терапия — не « терапия отчаяния» , а составная часть программы интенсивной терапии. Помимо « классической» пульс - терапии (метилпреднизолон 15– 20 мг/кг массы тела в/в ежедневно в течение 3 последовательных дней), пульс - терапию назначают повторно с интервалом в несколько недель. Пульс - терапия может быть усилена циклофосфамидом 1 г в/в на 2 - й день лечения. В прогностически неблагоприятных и резистентных к лечению случаях разрабатывают программы синхронной интенсивной терапии, где пульс - терапии метилпреднизолоном и циклофосфамидом предшествует процедура плазмафереза. После проведения пульс - терапии дозу преднизолона следует снижать медленно.

• Иммунодепрессанты • Циклофосфамид: при развитии пролиферативного и мембранозного волчаночного нефрита и тяжёлого поражения ЦНС по 0, 5– 1 г/м2 в/в ежемесячно в течение 6– 12 мес, затем каждые 3 мес в течение 2 лет • Азатиоприн: в составе поддерживающей терапии волчаночного нефрита, при резистентности гемолитической анемии и тромбоцитопении к лечению ГК (1– 4 мг/кг/сут внутрь) • Метотрексат: усиливает действие ГК в отношении артрита, миозита, нейропсихических проявлений (15 мг в неделю) • Микофенолат мофетила (1, 5– 2 г/сут): положительный эффект отмечают при рефрактерном к лечению волчаночном гломерулонефрите. Побочные эффекты, характерные для цитостатиков, развиваются реже • Циклоспорин: эффективен при тромбоцитопении, анемии, лейкопении, кожных проявлениях СКВ, рефрактерном к лечению артрите и полисерозите, АФС (2, 5– 4 мг/кг/сут).

• Аминохинолиновые производные • Назначают при кожных и суставных проявлениях СКВ. Гидроксихлорохин от 400 мг/сут в течение 3– 4 мес, затем 200 мг/сут.

• НПВС • Необходимость в применении НПВС при СКВ возникает не так часто, как при других артритах. Следует помнить о нетипичных побочных эффектах НПВС при СКВ (например, асептический менингит на фоне ибупрофена или сулиндака).

• Моноклональные АТ • « Биологические агенты» : моноклональные АТ к ИЛ - 10 в предварительных исследованиях показали положительный эффект в отношении поражения кожи, почек, артрита, серозита, рефрактерных к терапии ГК.

• Иммуноглобулин • При резистентной к лечению СКВ, выраженной тромбоцитопении — иммуноглобулин 0, 4 г/кг/сут в/в в течение 5 дней. Не показан при волчаночном нефрите.

Немедикаментозная терапия. При нарушении функций почек проводят гемодиализ.

Хирургическое лечение

Аутологичная трансплантация стволовых клеток предложена для лечения рефрактерного и тяжёлого течения СКВ.

Особенности у беременных • Частые спонтанные выкидыши свидетельствуют о наличии АФС (наблюдают у 30– 50% больных СКВ) • Обострения СКВ чаще возникают в I триместре беременности и в первые 6 нед после родов; последнее объясняют гиперпролактинемией, поэтому лактация у больных СКВ не желательна • Оптимальными условиями для течения беременности считают отсутствие функциональной недостаточности органов и систем и патологии ЦНС в анамнезе, достижение ремиссии с сохранением поддерживающей дозы ГК • Наименьшим тератогенным эффектом среди цитостатиков обладает циклоспорин А • При возникновении протеинурии в I триместре беременности необходимо её прерывание • Методом выбора родоразрешения служит кесарево сечение.

Особенности у детей • Неонатальная СКВ развивается редко (менее 1% детей, родившихся от матерей с СКВ).

Особенности в пожилом возрасте. При развитии СКВ в возрасте старше 50 лет необходимо исключить паранеопластические синдромы.

Прогноз

В первые годы болезни смертность обусловлена активностью гломерулонефрита и интеркуррентными инфекциями, в последующем важное место занимает атеросклероз. Прогноз в отношении продолжительности жизни значительно снижается при наличии АФС.

МКБ-10 • M32 Системная красная волчанка

Приложение. Хейлит Мишера (хейлит гранулематозный) — болезнь неясной этиологии, характеризующаяся стойким воспалительным утолщением губ с образованием в толще их кожи мелких, резко отграниченных гранулём, состоящих из эпителиоидных клеток, лимфоцитов и небольшого количества гигантских клеток. МКБ-10. K13. 4 Гранулема и гранулемоподобные поражения слизистой оболочки полости рта

Метки:

Эта статья Вам помогла? Да -0 Нет -0 Если статья содержит ошибку Нажмите сюда 267 Рэйтинг:

Нажмите сюда чтобы добавить комментарий к: Волчанка системная красная (Заболевания, описание, симптомы, народные рецепты и лечение)