Диабет сахарный 1 типа

• Описание
• Причины
• Симптомы (признаки)
• Диагностика
• Лечение

Диабет сахарный 1 типа: Краткое описание

СД 1 типа — хроническое заболевание, вызванное абсолютным дефицитом инсулина вследствие прекращения его выработки поджелудочной железой (в результате деструкции b - клеток), приводящее к стойкой гипергликемии и развитию осложнений.

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

• E10 - Инсулинзависимый сахарный диабет

Статистические данные

— 15: 100 000 населения. Преобладающий возраст — детский и подростковый. Обычно начинается в возрасте до 30 лет, однако в 10– 15% случаев он развивается позднее.

Диабет сахарный 1 типа: Причины

Этиология и патогенез

Гибель b - клеток островков Лангерханса приводит к полному прекращению синтеза и секреции инсулина.

HLA - ассоциации • Наличие одного из HLA - Аг (DR3 или DR4) увеличивает риск развития СД 1 типа в 4 раза, двух — в 12 раз • Наличие одного из HLA - Аг (B8 или В15) увеличивает риск развития СД 1 типа в 2– 3 раза, двух — в 10 раз.

Генетические аспекты

Конкордантность для однояйцовых близнецов составляет 50%. Известно не менее 20 локусов, определяющих предрасположенность к развитию сахарного диабета: • 1: IDDM1, 222100, 6p21. 3; • 2: IDDM2, 125852, 11p15. 5; • 3: IDDM3, 600318, 15q26; • 4: IDDM4, 600319, 11q13; • 5: IDDM5, 600320, 6q24 q27; • 6: IDDM6, 601941, 18q21; • 7: IDDM7, 600321, 2q31; • 8: IDDM8, 600883, 6q25 q27; • 10: IDDM10, 601942, 10p11 q11; • 11, IDDM11, 601208, 14q24. 3 q31; • 13, IDDM13, 601318, 2q34; • 15, IDDM15, 601666, 6q21; • TCF1, HNF1A, MODY3, 142410, 12q24. 2; • PBCA, 600089, хр. 6; • RT6, 180840, 11q13 и др.

Факторы риска

Наличие определённых HLA - Аг (см. выше) • Наличие специфического белка 64К, индуцирующего выработку АТ • Семейный анамнез • Сезонность: частота новых случаев возрастает осенью и зимой • Искусственное вскармливание коровьим молоком.

Диабет сахарный 1 типа: Признаки, Симптомы

Клинические проявления

Склонность к кетоацидозу • Острое начало заболевания • Похудание (без видимых на то причин в течение нескольких недель) • Нестабильность течения заболевания • Неэффективность пероральных гипогликемических ЛС • Остальные типичные признаки СД (полидипсия, полиурия, полифагия и др. ) — см. Диабет сахарный.

Диабет сахарный 1 типа: Диагностика

Лабораторные данные

Гипергликемия (подробнее см. Диабет сахарный) • Кетоновые тела в крови и/или моче • Низкая концентрация C - пептида при выявлении СД 1 типа (менее 0, 2– 0, 3 нмоль/л; часто менее 0, 1 нмоль/л). Концентрация C - пептида зависит от уровня глюкозы в крови (гипергликемия повышает уровень С - пептида, а гипогликемия его снижает) • АТ к глутамат декарбоксилазе и островковым клеткам поджелудочной железы (тест положителен у 70– 80% больных к моменту постановки диагноза). Определение этих АТ обычно не относят к числу обязательных исследований • Антитиреоидные АТ • HLA - типирование.

Диабет сахарный 1 типа: Методы лечения

Лечение

Общая тактика

Лечение СД 1 типа состоит из трёх обязательных компонентов: • диетотерапии • физических нагрузок • инсулинотерапии.

Цели

• Контроль гликемии. Необходимо учитывать, что стремление добиться постоянной нормогликемии часто приводит к возникновению гипогликемии

• Поддержание нормального уровня HbА1c.

• Нормализация общего состояния: контроль роста, массы тела, полового созревания, наблюдение за уровнем липидов крови, контроль функций щитовидной железы.

Критерии компенсации углеводного обмена при СД 1 типа • Компенсация • HbA1c 5– 7%, гликемия натощак 5– 6 ммоль/л, постпрандиальная гликемия 7, 5– 8 ммоль/л, гликемия перед сном 6– 7 ммоль/л • Субкомпенсация • HbA1c 7, 1– 7, 5%, гликемия натощак 6, 1– 6, 5 ммоль/л, постпрандиальная гликемия 8, 1– 9 ммоль/л, гликемия перед сном 7, 1– 7, 5 ммоль/л • Декомпенсация • HbA1c > 7, 5%, гликемия натощак > 65 ммоль/л, постпрандиальная гликемия > 9 ммоль/л, гликемия перед сном > 7, 5 ммоль/л.

Диета

При определении толерантности к углеводам назначают диету №9; больным, получающим большие дозы инсулина, назначают диету, близкую по составу к обычному рациону. Обязателен подсчёт калоража пищи с оптимизацией содержания её основных компонентов. Больному следует вести дневник с подсчётом количества ХЕ.

Физическая активность

Обязательное условие — индивидуальный подход к дозированию нагрузок, т. к. : • физические упражнения повышают чувствительность к инсулину и снижают уровень гликемии, что может приводить к развитию гипогликемических состояний; • риск гипогликемии повышается во время физической нагрузки и в течение 12– 40 ч после длительной тяжёлой физической нагрузки.

При лёгких и умеренных физических нагрузках продолжительностью не более 1 ч необходим дополнительный приём углеводов до и после нагрузки (15 г легкоусвояемых углеводов на каждые 40 мин нагрузок). При умеренных физических нагрузках продолжительностью более 1 ч и интенсивном спорте необходимо снижение на 20– 50% дозы инсулина, действующего во время и в последующие 6– 12 ч после физической нагрузки. Концентрацию глюкозы в крови необходимо определять до, во время и после физической нагрузки.

Инсулинотерапия

• Препараты инсулина • Препараты выбора — генноинженерные инсулины человека. Инсулин из поджелудочной железы свиней и крупного рогатого скота быстро вытесняется из медицинской практики • Применяют препараты инсулина: • ультракороткого действия (начало действия — через 15 мин, длительность действия — 3– 4 ч): инсулин ЛизПро, Инсулин аспарт; • быстрого действия (начало действия — через 30 мин– 1 ч; длительность действия — 6– 8 ч): инсулин растворимый (человеческий генноинженерный); • средней продолжительности действия (начало действия — через 1– 2, 5 ч, длительность действия — 14– 20 ч): инсулина - цинк (человеческого генноинженерного) комбинированного суспензия, инсулин - изофан (человеческий генноинженерный), инсулин - изофан (человеческий полусинтетический); • длительного действия (начало действия — через 4 ч; длительность действия — до 28 ч): инсулина - цинк (человеческого генноинженерного) кристаллического суспензия • Возможно применение смеси из инсулинов различной длительности действия.

• Режимы назначения инсулина: в настоящее время принята следующая схема инсулинотерапии (особенно в её начале) — введение инсулина короткого действия перед каждым приёмом пищи + 2 инъекции инсулина средней продолжительности действия (2/3 перед завтраком или обедом и 1/3 дозы перед ужином или сном).

• Методика введения инсулина • В месте инъекции необходимо образовать кожную складку, чтобы игла вошла под кожу, а не в мышечную ткань. Кожная складка должна быть широкой, игла должна входить в кожу под углом 45° , если толщина кожной складки меньше длины иглы • При выборе места инъекции следует избегать уплотнённых участков кожи. Места инъекций нельзя менять бессистемно • Не следует производить инъекции под кожу плеча • Препараты инсулина короткого действия следует вводить в подкожную жировую клетчатку передней стенки живота за 20– 30 мин до приёма пищи (аналог инсулина вводят непосредственно перед едой). Препараты инсулина продолжительного действия вводят в подкожную жировую клетчатку бёдер или ягодиц • Инъекции инсулина ультракороткого действия (хумалог или новорапид) проводят непосредственно перед приёмом пищи, а при необходимости — во время или сразу после еды • Больному следует объяснить, что тепло и физическая нагрузка увеличивают скорость всасывания инсулина, а холод уменьшает её • Один и тот же шприц и иглу можно использовать 4– 6 раз в течение 2– 3 дней • Все дети и подростки, страдающие СД 1 типа, беременные, страдающие СД, больные с ослабленным зрением и ампутацией нижних конечностей вследствие СД должны быть обеспечены инъекторами инсулина (шприц - ручками)!

• Факторы, влияющие на потребность в инсулине • Интеркуррентные заболевания или другой стресс увеличивают потребность в инсулине • Физическая активность повышает утилизацию глюкозы и может способствовать гипогликемии, если доза инсулина не будет уменьшена или не будет принято дополнительное количество углеводов • Феномен Шомоги: индуцированная инсулином гипогликемия вызывает высвобождение контринсулярных гормонов (эпинефрин и глюкагон), что считают причиной ответной гипергликемии. Незнание этой причины гипергликемии и увеличение дозы инсулина приводит к ещё более тяжёлой гипогликемии. Гипогликемия во время сна может быть нераспознанной причиной повышения концентрации глюкозы крови натощак; возможно, в этом случае снижение дозы инсулина позволяет скорригировать утреннюю гипогликемию • Феномен « утренней зари» (наблюдают как при СД, так и в норме) — резкое повышение уровня глюкозы крови в период между 5 и 7 ч утра, вызванное гиперсекрецией СТГ в предутренние часы без предшествующей гипогликемии.

• Осложнения инсулинотерапии • Гипогликемия • Местные и системные аллергические реакции (крайне редко при введении инсулина человека) • Липодистрофия (см. Липодистрофия) • В месте инъекций инсулина могут возникнуть опухолевидные образования, состоящие из фиброзной и жировой ткани, возможно, вследствие местного липогенного эффекта инсулина на жировые клетки. Образования могут уменьшаться в размерах при применении инсулина человека и прекращении инъекций в участки липогипертрофии • Липоатрофия. В месте инъекций могут образовываться ямки (вследствие исчезновения подкожной клетчатки). Иногда они медленно исчезают при проведении инъекций инсулина человека по периметру участка атрофии • Инсулинорезистентность, обусловленную инсулин - связывающими АТ сыворотки (IgG), в настоящее время практически не наблюдают вследствие применения высокоочищенных препаратов свиного и человеческого инсулина • Потребность в больших дозах (более 200 ЕД/сут) чаще наблюдают у больных, имевших перерывы в инсулинотерапии. В настоящее время также возникает гораздо реже. Часто проходит самостоятельно в течение 6 мес. Лечение: перевод больного на инсулин человека и при необходимости осторожное применение ГК (внезапное высвобождение инсулина, связанного с АТ, в ответ на стероидную терапию, может вызвать гипогликемию).

Коррекция АД. Целевой уровень АД зависит от наличия протеинурии (т. е. выраженности диабетической нефропатии): при её отсутствии целевой уровень составляет < 135/85 мм рт. ст. , если протеинурия превышает 1 г/сут, необходимо стремиться к АД < 125/75 мм рт. ст. (при условии хорошей переносимости больным такого АД после периода адаптации).

Препараты второго ряда — иммунодепрессанты. Циклоспорин снижает скорость аутоиммунной деструкции b - клеток. Лечение следует начинать в первые недели после выявления СД.

Показания к госпитализации при СД 1 типа • дебют СД (для назначения и подбора инсулинотерапии, обучения больного правилам самоконтроля гликемии, режима питания, труда и т. д. ) • диабетический кетоацидоз • прекома или кома (кетоацидотическая, гипогликемическая) • прогрессирование сосудистых осложнений • ургентные состояния: инфекции, интоксикации, необходимость оперативного вмешательства.

Наблюдение

за больными с СД 1 типа без осложнений • Самоконтроль гликемии (с использованием домашнего глюкометра 3– 4 р/сут) — в дебюте заболевания и при декомпенсации ежедневно • Гликозилированный гемоглобин HbA1c — 1 раз в 3 мес • Биохимический анализ крови (общий белок, холестерин, триглицериды, билирубин, АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин, калий, натрий, кальций) — 1 р/год • ОАК и ОАМ — 1 р/год • Определение микроальбуминурии — 1 р/год после 5 лет от начала заболевания • Контроль АД — при каждом посещении врача • ЭКГ — 1 р/год • Осмотр ног — при каждом посещении врача • Осмотр офтальмолога (прямая офтальмоскопия с широким зрачком) — 1 р/год после 5 лет от начала заболевания, по показаниям — чаще • Консультация невропатолога — по показаниям

Течение и прогноз

Начальная ремиссия со снижением потребности в инсулине и стабилизацией состояния обычно длится 3– 6 мес, реже — до года • Прогрессирование СД 1 типа, как правило, постепенное, при наличии стрессов или других заболеваний — более быстрое • Клинический прогноз: увеличение продолжительности и повышение качества жизни связаны с тщательным наблюдением за содержанием глюкозы в крови и адекватной инсулинотерапией.

Сопутствующая патология

Другие аутоиммунные заболевания (например, гипотиреоз и болезнь Аддисона) • СД может быть компонентом полигландулярного аутоиммунного синдрома.

Синонимы

Юношеский диабет • Инсулинзависимый СД.

МКБ-10 • E10 Инсулинзависимый сахарный диабет

Метки:

Эта статья Вам помогла? Да -0   Нет -0     Если статья содержит ошибку Нажмите сюда   62   Рэйтинг:

---

Нажмите сюда чтобы добавить комментарий к: Диабет сахарный 1 типа (Заболевания, описание, симптомы, народные рецепты и лечение)