Кетоацидоз диабетический

Описание
Причины
Симптомы (признаки)
Диагностика
Лечение

Кетоацидоз диабетический: Краткое описание

Диабетический кетоацидоз (ДКА) — неотложное состояние, развивающееся в результате абсолютного (как правило) или относительного (редко) дефицита инсулина, характеризующееся гипергликемией, метаболическим ацидозом и электролитными нарушениями. Крайнее проявление диабетического кетоацидоза — кетоацидотическая кома.

Статистические данные

46 случаев на 10 000 пациентов, страдающих СД. Преобладающий возраст — до 30 лет.

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

Кетоацидоз диабетический: Причины

Факторы риска

Поздняя диагностика СД • Неадекватная инсулинотерапия • Сопутствующие острые заболевания и травмы • Предшествующая дегидратация • Беременность, осложнённая ранним токсикозом.

Этиопатогенез

• Гипергликемия. Недостаток инсулина снижает утилизацию глюкозы на периферии и наряду с избытком глюкагона обусловливает усиленное образование глюкозы в печени за счёт стимуляции глюконеогенеза, гликогенолиза и ингибирования гликолиза. Распад белка в периферических тканях обеспечивает приток аминокислот к печени (субстрат для глюконеогенеза).

• В результате развиваются осмотический диурез, гиповолемия, дегидратация и избыточное выведение натрия, калия, фосфата и других веществ с мочой. Уменьшение ОЦК ведёт к освобождению катехоламинов, препятствующих действию инсулина и стимулирующих липолиз.

• Кетогенез. Липолиз, возникающий в результате недостатка инсулина и избытка катехоламинов, мобилизует свободные жирные кислоты из депо в жировой ткани. Вместо реэтерификации поступающих свободных жирных кислот в триглицериды печень переключает их метаболизм на образование кетоновых тел • Глюкагон увеличивает уровень карнитина в печени, обеспечивающего попадание жирных кислот в митохондрии, где они подвергаются b - окислению с образованием кетоновых тел • Глюкагон уменьшает содержание в печени малонил - КоА, ингибитора окисления жирных кислот.

• Ацидоз. Повышенное образование в печени кетоновых тел (ацетоацетата и b - гидроксибутирата) превышает способность организма к их метаболизированию или экскреции • Ионы водорода кетоновых тел соединяются с бикарбонатом (буфер), что приводит к падению содержания бикарбоната сыворотки и снижению рН • Компенсаторная гипервентиляция приводит к уменьшению paCO2 • Вследствие повышенных уровней ацетоацетата и b - гидроксибутирата плазмы возрастает анионная разница • Результат — метаболический ацидоз с увеличенной анионной разницей.

Кетоацидоз диабетический: Признаки, Симптомы

Клиническая картина

кетоацидотической комы определяется её стадией.

• I стадия (кетоацидотическая прекома) • Сознание не нарушено • Полидипсия и полиурия • Умеренная дегидратация (сухость кожных покровов и слизистых оболочек) без нарушения гемодинамики • Общая слабость и похудание • Ухудшение аппетита, сонливость.

• II стадия (начинающаяся кетоацидотическая кома) • Сопор • Дыхание типа Куссмауля с запахом ацетона в выдыхаемом воздухе • Выраженная дегидратация с нарушением гемодинамики (артериальная гипотензия и тахикардия) • Абдоминальный синдром (псевдоперитонит) • Напряжение мышц передней брюшной стенки • Симптомы раздражения брюшины • Многократная рвота в виде « кофейной гущи» обусловлен диапедезными кровоизлияниями и паретическим состоянием сосудов слизистой оболочки желудка.

• III стадия (полная кетоацидотическая кома) • Сознание отсутствует • Гипо - или арефлексия • Резко выраженная дегидратация с коллапсом.

Кетоацидоз диабетический: Диагностика

Лабораторные исследования

Повышение концентрации глюкозы в крови до 17– 40 ммоль/л • Увеличение содержания кетоновых тел в крови и моче (для определения содержания кетоновых тел обычно используют нитропруссид, реагирующий с ацетоацетатом) • Глюкозурия • Гипонатриемия • Гиперамилаземия • Гиперхолестеринемия • Увеличение содержания мочевины в крови • Бикарбонат сыворотки крови < 10 мЭкв/л, рH крови снижен • Гипокалиемия (на начальном этапе возможна гиперкалиемия) • Уменьшение рaСО2 • Повышение осмолярности плазмы (> 300 мосм/кг) • Увеличение анионной разницы.

Заболевания, влияющие на результаты. При сопутствующем молочнокислом ацидозе образуется много b - гидроксибутирата, поэтому содержание ацетоацетата бывает не таким высоким. В этом случае реакция с нитропруссидом, определяющая только концентрацию ацетоацетата, может быть слабо положительной даже при выраженном ацидозе.

Специальные исследования

ЭКГ (особенно при подозрении на ИМ). Как правило, выявляют синусовую тахикардию • Рентгенография органов грудной клетки для исключения инфекции дыхательных путей.

Дифференциальная диагностика

Гиперосмолярная некетоацидотическая кома • Кома молочнокислая диабетическая • Гипогликемическая кома • Уремия.

Кетоацидоз диабетический: Методы лечения

Лечение

Режим

Госпитализация в отделение интенсивной терапии. Постельный режим • Цели интенсивной терапии — ускорение утилизации глюкозы инсулинзависимыми тканями, купирование кетонемии и ацидоза, коррекция нарушений водно - электролитного баланса.

Диета

Парентеральное питание.

Лекарственная терапия

Инсулин растворимый (человеческий генноинженерный) в/в в начальной дозе 0, 1 ЕД/кг с последующей инфузией 0, 1 ЕД/кг/ч (примерно 5– 10 ЕД/ч) • Коррекция дегидратации • 1000 мл 0, 9% р - ра натрия хлорида в течение 30 мин в/в, затем • 1000 мл 0, 9% р - ра натрия хлорида в течение 1 ч, затем • 0, 9% р - р натрия хлорида со скоростью 500 мл/ч (приблизительно 7 мл/кг/ч) в течение 4 ч (или до купирования дегидратации), в дальнейшем продолжают инфузию со скоростью 250 мл/ч (3, 5 мл/кг/ч), контролируя содержание глюкозы в крови • При снижении концентрации глюкозы до 14, 65 ммоль/л — 400– 800 мл 5% р - ра глюкозы на 0, 45% р - ре натрия хлорида в течение суток • Возмещение потерь минеральных веществ и электролитов • При концентрации калия в сыворотке крови < 5, 5 ммоль/л — препараты калия (например, калия хлорид со скоростью 20 ммоль/ч) • При рН артериальной крови ниже 7, 1 — натрия гидрокарбонат 3– 4 мл/кг массы тела • Фосфаты — 40– 60 ммоль со скоростью 10– 20 ммоль/ч.

Наблюдение

Наблюдение за психическим состоянием, жизненно важными функциями, диурезом каждые 30– 60 мин до улучшения состояния, затем — каждые 2– 4 ч в течение суток • Содержание глюкозы в крови определяют каждый час до достижения концентрации 14, 65 ммоль/л, затем — каждые 2– 6 ч • Уровень К+, НСО3– , Na+, дефицит оснований — каждые 2 ч • Содержание фосфатов, Са2+, Mg2+ — каждые 4– 6 ч.

Осложнения

Отёк мозга • Отёк лёгких • Венозный тромбоз • Гипокалиемия • ИМ • Поздняя гипогликемия • Эрозивный гастрит • Инфекции • Респираторный дистресс - синдром • Гипофосфатемия.

Течение и прогноз

Кетоацидотическая кома — причина 14% госпитализаций больных СД и 16% летальных исходов при СД • Летальность составляет 5– 15%.

Возрастные особенности

Дети. Часто возникают серьёзные психические нарушения • Лечение — в/в болюсное введение маннитола 1 г/кг в виде 20% р - ра • При отсутствии эффекта — гипервентиляция до рaСО2 2– 28 мм рт. ст • Пожилые. Особое внимание необходимо обращать на состояние почек, возможна хроническая сердечная недостаточность.

Беременность

Риск гибели плода при кетоацидотической коме во время беременности составляет около 50%.

Профилактика

Определение концентрации глюкозы в крови при любом стрессе • Регулярное введение инсулина.

Сокращения

ДКА — диабетический кетоацидоз.

МКБ-10 • E10. 1 Инсулинзависимый сахарный диабет с кетоацидозом • E11. 1 Инсулиннезависимый сахарный диабет с кетоацидозом • E12. 1 Сахарный диабет, связанный с недостаточностью питания с кетоацидозом • E13. 1 Другие уточнённые формы сахарного диабета с кетоацидозом • E14. 1 Сахарный диабет неуточнённый с кетоацидозом.

Примечание. Разница анионная — разница между суммой измеренных катионов и анионов в плазме или сыворотке, вычисленная по формуле: (Na+ + K+) — (Cl– + HCO3– ) = 20 ммоль/л. Может быть увеличена при диабетическом ацидозе или молочнокислом ацидозе; не изменена или уменьшена при метаболическом ацидозе с потерей бикарбоната « катионно - анионная разница.

Метки:

кетоацидоз

гастрит

печень

диабет

Эта статья Вам помогла? Да -0 Нет -0 Если статья содержит ошибку Нажмите сюда 135 Рэйтинг:

Нажмите сюда чтобы добавить комментарий к: Кетоацидоз диабетический (Заболевания, описание, симптомы, народные рецепты и лечение)