Лейкоз острый

• Описание
• Симптомы (признаки)
• Диагностика

Лейкоз острый: Краткое описание

Острый лейкоз — злокачественное заболевание кроветворной системы; морфологический субстрат — бластные клетки.

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

• C91. 0 - Острый лимфобластный лейкоз
• C92 - Миелоидный лейкоз [миелолейкоз]
• C93. 0 - Острый моноцитарный лейкоз

Частота. 13, 2 случаев на 100 000 населения среди мужчин и 7, 7 случаев на 100 000 населения среди женщин.

КЛАССИФИКАЦИЯ
FAB классификация (франко американо британская) основана на морфологии лейкемических клеток (строение ядра, соотношение размеров ядра и цитоплазмы) • Острый миелобластный (нелимфобластный) лейкоз (ОМЛ) • М0 — без созревания клеток, миелогенная дифференцировка доказывается только иммунологически • М1 — без созревания клеток • М2 — ОМЛ с дифференцировкой клеток, • М3 — промиелоцитарный • М4 — миеломоноцитарный • М5 — монобластный лейкоз • М6 — эритролейкоз • М7 — мегакариобластный лейкоз • Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ): • L1 — без дифференцировки клеток (морфологически гомогенные клетки) • L2 — с дифференцировкой клеток (морфологически гетерогенная популяция клеток) • L3 — беркеттоподобные лейкозы • Недифференцируемый лейкоз — к этой категории относят лейкозы, клетки которых невозможно идентифицировать как миелобластные или лимфобластные (ни химическими, ни иммунологическими методами) • Миелопоэтическая дисплазия • Рефрактерная анемия без бластоза (в костном мозге бласты и промиелоциты < 10%) • Рефрактерная анемия с бластозом (в костном мозге бласты и промиелоциты 10 30%) • Рефрактерная анемия с избытком бластов в трансформации • Хронический миеломоноцитарный лейкоз.

REAL классификация (Revised Europian American classification of Lymphoid neoplasms), пересмотренная (Европейско Американская) классификация лимфоидных гемобластозов • Пре B клеточные опухоли • Пре B лимфобластный лейкоз/лимфома • Пре T клеточные опухоли • Пре T лимфобластный лейкоз/лимфома • Опухоли периферических B клеток • хронический лимфолейкоз/лимфома из малых лимфоцитов • Лимфоплазмоцитарная лимфома • Лимфома из плащевых клеток • Фолликулярная лимфома • Лимфома из клеток краевой зоны • Волосато клеточный лейкоз • Плазмоцитома/миелома плазмоцитарная • Диффузная лимфома из больших лимфоцитов• Лимфома Беркетта • Опухоли периферических T клеток и NK клеток • T клеточный хронический лимфолейкоз • Лейкоз из крупных зернистых лимфоцитов • Грибовидный микоз и синдром Сезари T клеточная лимфома • Ангиоиммунобластическая T клеточная лимфома • Ангиоцентрическая лимфома (лимфома из NK и T клеток) • Кишечная T клеточная лимфома • Лейкоз/лимфома T клеточная взрослых • Анапластическая крупноклеточная лимфома

Варианты ОМЛ (классификация ВОЗ, 1999) • ОМЛ с t(8; 21)(q22; q22) • ОМЛ с t(15; 17) (q22; q11 12) • Острый миеломонобластный лейкоз • ОМЛ с патологической костномозговой эозинофилией (inv(16)(p13q22) или t(16; 16) (p13; q11) • ОМЛ с 11q23 (MLL) дефектами • Острый эритроидный лейкоз • Острый мегакариоцитарный лейкоз • Острый базофильный лейкоз • Острый панмиелоз с миелофиброзом • Острые бифенотипические лейкозы • ОМЛ с мультилинейной дисплазией • Вторичный ОМЛ.

Иммуногистохимическое исследование (определение клеточного фенотипа) необходимо для уточнения иммунологического варианта лейкоза, влияющего на схему лечения и клинический прогноз

• Острый лимфобластный лейкоз (247640,  , мутация соматических клеток) — 85% всех случаев, составляет до 90% всех лейкозов детского возраста У взрослых развивается достаточно редко. Цитохимические реакции: положительная на терминальную дезоксинуклеотидил трансферазу; отрицательные на миелопероксидозу, гликоген. Использование маркёров клеточной мембраны позволило выделить подвиды • В - клеточные — 75% всех случаев • С отсутствием розеткообразования • Т - клеточые • Другие варианты (редко). Дифференциальная диагностика подвидов важна для прогноза, т. к. Т - клеточные варианты плохо поддаются лечению.

• Острый миелобластный лейкоз чаще возникают у взрослых, подтип зависит от уровня дифференцировки клеток. В большинстве случаев клон миелобластов исходит из стволовых кроветворных клеток, способных к множественной дифференцировке в колониеобразующие единицы гранулоцитов, эритроцитов, макрофагов или мегакариоцитов, поэтому у большинства больных злокачественные клоны не имеют признаков лимфоидных или эритроидных ростков • ОМЛ наблюдают наиболее часто; имеет четыре варианта (М0 — М3) • М0 и М1 — острый лейкоз без дифференцировки клеток • М2 — острый с дифференцировкой клеток • М3 — промиелоцитарный лейкоз, характеризуется наличием аномальных промиелоцитов с гигантскими гранулами; часто сочетается с ДВС, обусловленным тромбопластическим эффектом гранул, что подвергает сомнению целесообразность применения гепарина при терапии. Прогноз при М3 менее благоприятен, чем при М0– М1 • Миеломонобластный и монобластный лейкозы (соответственно М4 и М5) характеризуются преобладанием неэритроидных клеток типа монобластов. М4 и М5 составляют 5– 10% всех случаев ОМЛ. Частый признак — образование внекостномозговых очагов кроветворения в печени, селезёнке, дёснах и коже, гиперлейкоцитоз, превышающий 50– 100 109/л. Чувствительность к терапии и выживаемость ниже, чем при других вариантах острых миелобластных лейкозов • Эритролейкоз (М6). Вариант острого миелобластного лейкоза, сопровождающийся усиленной пролиферацией эритроидных предшественников; характерно наличие аномальных бластных ядросодержащих эритроцитов. Эффективность лечения эритролейкоза сходна с результатами терапии других подтипов или несколько ниже • Мегакариобластный лейкоз (М7) — редкий вариант, сочетающийся с фиброзом костного мозга (острый миелосклероз). Плохо поддаётся терапии. Прогноз неблагоприятный.
Патогенез обусловлен пролиферацией опухолевых клеток в костном мозге и их метастазированием в различные органы. Угнетение нормального кроветворения связано с двумя основными факторами: • повреждение и вытеснение нормального ростка кроветворения низкодифференцированными лейкемическими клетками • выработка бластными клетками ингибиторов, подавляющих рост нормальных кроветворных клеток.

Стадии острого лейкоза • Первично - активная фаза • Ремиссия (при лечении) — полная клинико - гематологическая • Содержание бластов в костном мозге менее 5% при нормальной клеточности • В клинической картине отсутствует пролиферативный синдром • Рецидив (ранний и поздний) • Изолированный костномозговой — содержание бластов в костном мозге более 25% • Внекостномозговой • Нейролейкоз (неврологическая симптоматика, цитоз более 10 клеток, бласты в ликворе) • Тестикулярный (увеличение размеров одного или двух яичек, наличие бластов подтверждено цитологическим и гистологическим исследованиями) • Смешанный • Терминальная фаза (при отсутствии лечения и резистентность к проводимой терапии)

Лейкоз острый: Признаки, Симптомы

Клиническая картина острых лейкозов определяется степенью инфильтрации костного мозга бластными клетками и угнетения ростков кроветворения • Угнетение костномозгового кроветворения • Анемический синдром (миелофтизная анемия) • Геморрагический синдром (вследствие тромбоцитопении отмечают кожные геморрагии — петехии, экхимозы; кровотечения из слизистых оболочек — носовые кровотечения, внутренние кровотечения) • Инфекции (нарушение функции лейкоцитов) • Лимфопролиферативный синдром • Гепатоспленомегалия • Увеличение лимфатических узлов • Гиперпластический синдром • Боли в костях • Поражения кожи (лейкемиды), мозговых оболочек (нейролейкоз) и внутренних органов • Интоксикационный синдром • Снижение массы тела • Лихорадка • Гипергидроз • Выраженная слабость.

Лейкоз острый: Диагностика

Диагноз

острого лейкоза подтверждают наличием бластов в костном мозге. Для идентификации подтипа лейкоза применяют гистохимические, иммунологические и цитогенетические методы исследования.

Лабораторные исследования

В периферической крови уровень лейкоцитов может варьировать от выраженной лейкопении (ниже 2, 0 109/л) до гиперлейкоцитоза; анемия, тромбоцитопения; наличие бластных клеток вплоть до тотального бластоза • Гиперурикемия вследствие ускоренного жизненного цикла клеток • Гипофибриногенемия и повышение содержания продуктов разрушения фибрина вследствие сопутствующего ДВС. Влияние ЛС. ГК не следует назначать до постановки окончательного диагноза. Высокая чувствительность к преднизолону бластных клеток приводит к их разрушению и трансформации, затрудняющим диагностику.
Лечение комплексное; цель — достижение полной ремиссии. В настоящее время в гематологических центрах используют различные протоколы химиотерапии, основанные на принципах полихимиотерапии и интенсификации лечения.

• Химиотерапия состоит из нескольких этапов • Индукция ремиссии • При ОЛЛ — одна из схем: комбинации винкристина в/в еженедельно, преднизолона внутрь ежедневно, даунорубицина и аспарагиназы в течение 1– 2 мес непрерывно • При ОМЛ — сочетание цитарабина в/в капельно или п/к, даунорубицина в/в, иногда в сочетании с тиогуанином. Более интенсивная постиндукционная химиотерапия, уничтожающая оставшиеся лейкозные клетки, увеличивает длительность ремиссии • Консолидация ремиссии: продолжение системной химиотерапии и профилактика нейролейкоза при ОЛЛ (эндолюмбальное введение метотрексата при ОЛЛ в сочетании с лучевой терапией на головной мозг с захватом спинного мозга [C1– C2]) • Поддерживающая терапия: периодические курсы реиндукции ремиссии.

• При ОМЛ М3 проводят лечение препаратами ретиноевой кислоты (третиноин).
• Трансплантация костного мозга — метод выбора при острых миелобластных лейкозах и при рецидивах всех острых лейкозов. Главное условие для проведения трансплантации — полная клинико - гематологическая ремиссия (содержание бластов в костном мозге менее 5%, отсутствие абсолютного лимфоцитоза). Перед операцией можно провести химиотерапию в сверхвысоких дозах, изолированно или в сочетании с лучевой терапией (с целью полного уничтожения лейкозных клеток) • Оптимальный донор — однояйцовый близнец или сибс; чаще используют доноров с 35% - совпадением по Аг HLA. При отсутствии совместимых доноров используют аутотрансплантацию костного мозга, взятого в период ремиссии • Главное осложнение — реакция трансплантат против хозяина. Развивается вследствие пересадки Т - лимфоцитов донора, распознающих Аг реципиента как чужеродные и вызывающих иммунную реакцию против них. Острая реакция развивается в течение 20– 100 дней после трансплантации, отсроченная — через 6– 12 мес • Основные органы - мишени — кожа (дерматит), ЖКТ (диарея) и печень (токсический гепатит) • Лечение длительное, обычно ограничено назначением комбинаций преднизолона, циклоспорина и малых доз азатиоприна • На течение посттрансплантационного периода влияют также подготовительные схемы лечения, развитие интерстициальной пневмонии, отторжение трансплантата (редко).

• Заместительная терапия • Трансфузия эритроцитарной массы для поддержание уровня Hb не ниже 100 г/л. Условия трансфузий: неродственный донор, использование лейкоцитарных фильтров • Трансфузия свежей тромбоцитарной массы (снижает риск кровотечений). Показания: содержание тромбоцитов менее 20 109/л; геморрагический синдром при содержании тромбоцитов менее 50 109/л.

• Профилактика инфекций — главное условие выживания пациентов с нейтропенией, возникшей вследствие химиотерапии • Полная изоляция пациента • Строгий санитарно - дезинфекционный режим — частые влажные уборки (до 4– 5 р/сут), проветривание и кварцевание палат; использование одноразового инструментария, стерильной одежды медицинского персонала • Профилактическое применение антибиотиков, противогрибковых и противовирусных препаратов (при содержании сегментоядерных нейтрофилов менее 0, 5 109/л показана профилактика пневмоцистной пневмонии) • При повышении температуры тела проводят клиническое и бактериологическое исследования и немедленно начинают лечение комбинациями бактерицидных антибиотиков широкого спектра действия: цефалоспоринов, аминогликозидов и полусинтетических пенициллинов • При вторичных подъёмах температуры тела, возникших после лечения антибиотиками широкого спектра действия, эмпирически применяют противогрибковые средства (амфотерицин В) • Для профилактики и лечения нейтропении можно назначить колониестимулирующие факторы (например, молграмостим).

Прогноз

Прогноз у детей с острым лимфолейкозом хороший: у 95% и более наступает полная ремиссия. У 70– 80% больных проявлений болезни нет в течение 5 лет, их считают излечившимися. При возникновении рецидива в большинстве случаев можно достичь второй полной ремиссии. Больные со второй ремиссией — кандидаты на трансплантацию костного мозга с вероятностью долговременного выживания 35– 65% • Прогноз у больных острым миелобластным лейкозом неблагоприятный. 75% больных, получающих адекватное лечение с использованием современных химиотерапевтических схем, достигают полной ремиссии, 25% больных погибают (длительность ремиссии — 12– 18 мес). Есть сообщения об излечении в 20% случаев при продолжении интенсивной терапии после ремиссии. Прогноз при М3 - варианте ОМЛ улучшается при лечении препаратами ретиноевой кислоты. Больным моложе 30 лет после достижения первой полной ремиссии можно проводить трансплантацию костного мозга. У 50% молодых больных, подвергшихся аллогенной трансплантации, развивается длительная ремиссия. Обнадёживающие результаты получены и при пересадках аутологичного костного мозга.

Возрастные особенности

• Дети • 80% всех острых лейкозов — ОЛЛ • Неблагоприятные прогностические факторы при ОЛЛ • Возраст ребёнка младше 1 года и старше 10 лет • Мужской пол • Т - клеточный вариант ОЛЛ • Содержание лейкоцитов в момент диагностики более 20 109/л • Отсутствие клинико - гематологической ремиссии на фоне проводимой индукции • Прогноз и течение. 80% выхода в клинико - гематологическую ремиссию. 5 - летняя выживаемость — 40– 50%.

• Пожилые. Снижена толерантность к аллогенному костному мозгу. Максимальный возраст для трансплантации — 50 лет. Аутологичную трансплантацию можно проводить пациентам старше 50 лет при отсутствии органных поражений и общем соматическом благополучии.

Сокращения

МДС — миелодиспластический синдром • ОЛЛ — острый лимфобластный лейкоз • ОМЛ — острый миелобластный лейкоз.

МКБ-10 • C91. 0 Острый лимфобластный лейкоз • C92 Миелоидный лейкоз [миелолейкоз] • C93. 0 Острый моноцитарный лейкоз

Метки:

Эта статья Вам помогла? Да -0   Нет -1     Если статья содержит ошибку Нажмите сюда   276   Рэйтинг:

---

Нажмите сюда чтобы добавить комментарий к: Лейкоз острый (Заболевания, описание, симптомы, народные рецепты и лечение)