Недостаточность митрального клапана

Описание
Причины
Симптомы (признаки)
Диагностика
Лечение

Недостаточность митрального клапана: Краткое описание

Митральная недостаточность — неспособность левого предсердно - желудочкового клапана препятствовать обратному движению крови из левого желудочка в левое предсердие во время систолы желудочков сердца.

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

Частота

Митральную недостаточность регистрируют у 50% больных с различными пороками сердца. В чистом виде митральная недостаточность — редкое заболевание. У детей наблюдают значительно чаще, чем у взрослых. Часто сочетается с митральным стенозом или пороками клапанов аорты. Врождённая недостаточность митрального клапана составляет 0, 6% всех ВПС. В 65% случаев она сочетается с дефектами перегородок, коарктацией аорты или открытым артериальным протоком. Около 5– 6% здоровых женщин имеют ту или иную степень определяемой при ЭхоКГ митральной регургитации.

Недостаточность митрального клапана: Причины

Этиология

Ревматизм • Изолированный пролапс митрального клапана (миксоматозная дегенерация, болезнь Барлоу) • Идиопатический разрыв хорд (14– 23% случаев тяжёлой недостаточности, из них в 73– 93% случаев выявляют дегенеративные изменения хорд) • Ишемическая дисфункция или разрыв папиллярных мышц (5% случаев трансмурального ИМ, чаще при нижнем ИМ) • Инфекционный эндокардит • Аннулярный кальциноз пожилых • Заболевания соединительной ткани (синдром Марфана и Элерса– Данло) • Осложнение митральной вальвулопластики • Относительная недостаточность при дилатации или субмитральной аневризме левого желудочка • Врождённые формы недостаточности (например, вследствие расщепления передней створки митрального клапана при полной форме открытого АВ - канала).

Патофизиология • Гемодинамика при острой недостаточности имеет существенные отличия от таковой при хроническом течении заболевания, когда компенсаторная гипертрофия и дилатация левого желудочка, степень которых зависит от тяжести митральной недостаточности, поддерживают сердечный выброс, иногда в течение многих лет • При острой митральной недостаточности (например, вследствие разрыва папиллярной мышцы или хорд) левый желудочек не успевает адаптироваться к резкому увеличению преднагрузки. В результате этого, а также вследствие низкой податливости нормального левого предсердия, возникает острая левожелудочковая недостаточность, приводящая к отёку лёгких и артериальной гипотонии • При хронически существующей регургитации вследствие повышения нагрузки левого предсердия объёмом происходит его гипертрофия и дилатация, более выраженная, чем при митральном стенозе, ведущая к хроническому застою в малом круге кровообращения • Часто при дилатации левого предсердия возникает пароксизмальная либо постоянная форма фибрилляции предсердий, а также тромбоз левого предсердия.

Недостаточность митрального клапана: Признаки, Симптомы

Клиническая картина и диагностика.
• В течении хронической митральной недостаточности условно выделяют три периода: компенсации, лёгочной венозной гипертензии и правожелудочковой недостаточности.
• Жалобы • В период компенсации бессимптомное течение можно наблюдать в течение нескольких лет • При появлении клинических симптомов у пациентов наиболее частые жалобы — одышка (98%), быстрая утомляемость (87%), кровохарканье (15%) • При выраженной регургитации возникают симптомы сдавления возвратного гортанного нерва увеличенным левым предсердием (наиболее частый из них — синдром Ортнера — осиплость голоса), а в период правожелудочковой недостаточности — лёгочным стволом • У пациентов в третьей стадии — симптомы застоя в большом круге кровообращения (отёки, увеличение печени, симптом Плеша, набухание шейных вен).

• Периферические симптомы обусловлены синдромом малого выброса — см. Недостаточность клапана аорты.
• Клапанные симптомы • Мезосистолический щелчок возникает при пролапсе митрального клапана, отрыве хорд или папиллярной мышцы • Ослабление I тона • Систолический шум над верхушкой различного тембра, проводящийся в точку Боткина и левую подмышечную область; его интенсивность зависит от объёма регургитации • Наиболее специфический признак шума митральной регургитации — усиление или появление при пробах, уменьшающих объём левого желудочка (пробе Вальсальвы, ортостатической пробе), или в клиностатическом положении при повороте на левый бок в связи с более близким расположением верхушки сердца к грудной клетке • Систолическое дрожание над областью верхушки — при высокой скорости (обычно тонкой струи) регургитации • Шум Кумбса возникает вследствие относительного стеноза митрального клапана из - за увеличенного объёма крови, изгоняемого из левого предсердия.

• Симптомы, связанные с увеличением камер сердца • Увеличение границ относительной тупости влево, вверх и вправо (при дилатации правых отделов) • Симптом Попова — разная степень наполнения пульса на лучевых артериях.
• Симптомы основного заболевания (ревматизма, синдрома Марфана, кардиомиопатии).

Недостаточность митрального клапана: Диагностика

Специальные исследования

• ЭКГ • Признаки гипертрофии и перегрузки левых отделов сердца, в первую очередь левого предсердия, а в третьей стадии заболевания и правых отделов сердца • Суправентрикулярные тахиаритмии (фибрилляция и трепетание предсердий, суправентрикулярная экстрасистолия и тахикардия).

• Рентгенография органов грудной клетки • Выраженные признаки лёгочной венозной гипертензии • Выбухание дуги левого предсердия и отклонение контрастированного пищевода по дуге большого радиуса • Выбухание дуги левого желудочка • В третьей стадии заболевания — признаки лёгочной гипертензии и выбухание дуг правых отделов сердца • При сдавлении лёгочного ствола расширенным левым предсердием — ослабление лёгочного рисунка слева • При рентгеноскопии в прямой проекции — симптом « коромысла» между дугами левого желудочка и левого предсердия.

• ЭхоКГ • Гипертрофия и дилатация левых отделов сердца, особенно левого предсердия • Визуализация хлопающей створки при отрыве хорд или папиллярной мышцы • Увеличение конечного диастолического индекса (КДИ = [конечный диастолический объём левого желудочка] / [площадь поверхности тела]), степень которого имеет прогностическое значение: увеличение КДИ выше 30 мл/м2 ассоциируется с послеоперационной недостаточностью левого желудочка, выше 90 мл/м2 — с высокой послеоперационной летальностью • В допплеровском режиме — поток митральной регургитации, объём которого (оценивают в режиме цветового картирования) соответствует степени выраженности порока • В третьей стадии заболевания — гипертрофия и дилатация правых отделов сердца, повышение систолического давления в правом желудочке • Чреспищеводную ЭхоКГ проводят с целью выявления тромбоза левого предсердия при наличии фибрилляции предсердий.

• Катетеризация левого и правого желудочков • Повышение конечного диастолического давления левого желудочка, давления в левом предсердии, систолического давления в правом предсердии, давления заклинивания лёгочной артерии • « Вентрикулизация» кривой лёгочного капиллярного давления (увеличение волны V более 15 мм рт. ст. ).

• Левая вентрикулография • Наличие и степень регургитации определяют по степени заполнения левого предсердия за одно сокращение контрастом, введённым в левый желудочек • Также диагностируют комбинированные клапанные поражения.

Недостаточность митрального клапана: Методы лечения

Лечение

•

Лекарственная терапия

Хроническая митральная недостаточность • Бессимптомная лёгкая и умеренная недостаточность лечения не требует, а целесообразность приёма вазодилататоров спорна • Бессимптомная тяжёлая компенсированная недостаточность (КДИ менее 50 мл/м2, отсутствие лёгочной гипертензии и нормальная систолическая функция левого желудочка, отрицательные нагрузочные тесты): показано инвазивное исследование гемодинамики в покое и при нагрузочных пробах, а также постоянный приём ингибиторов АПФ • Острая митральная недостаточность • Вазодилататоры (нитропруссид натрия или ингибиторы АПФ) и диуретики в/в • Внутриаортальная баллонная контрпульсация • При инфекционном эндокардите, отсутствии прогрессирования сепсиса или тяжёлой рефрактерной сердечной недостаточности допустимо проведение предоперационной антибиотикотерапии не дольше 3 сут • При тяжёлой недостаточности на фоне ИМ без разрыва папиллярных мышц — внутриаортальная баллонная контрпульсация, вазодилататоры.

•

Хирургическое лечение

Показания • Тяжёлая митральная недостаточность, бессимптомное течение или II функциональный класс, если конечный диастолический размер левого желудочка более 40 мм либо КДИ более 40 мл/м2, либо фракция выброса левого желудочка менее 55– 60% (при митральной недостаточности, если сократительная функция левого желудочка не нарушена, фракция выброса левого желудочка должна быть не ниже 65%) • Тяжёлая митральная недостаточность, III– IV функциональный класс • Тяжёлая бессимптомная митральная недостаточность в сочетании с тяжёлой лёгочной гипертензией • Симптоматическая умеренная недостаточность при сохранённой систолической функции левого желудочка в случае положительных результатов инвазивного исследования гемодинамики • Противопоказания • Тяжёлая сопутствующая патология, угрожающая жизни больного • Терминальная стадия недостаточности кровообращения • Отрицательный результат пробы с аминофиллином и кислородом • Методы оперативного лечения • При отсутствии кальциноза и сохранённой подвижности створок и клапанного аппарата допустимо выполнение клапансохраняющих вмешательств (аннулопластика кольцом Алана Карпантье или по методике « двойного отверстия» , эксцизия хлопающей порции задней створки, укорачивающая пластика хорд) • Несмотря на большую физиологичность клапансохраняющих операций и относительно низкую частоту тромбозов и инфекционного эндокардита, из - за высокой частоты рецидивов порока и необходимости в повторных операциях пластические вмешательства на клапанах выполняют фактически только при пролапсе, разрывах клапанных структур, относительной недостаточности клапана при дилатации его кольца и перед планируемой беременностью • Протезирование митрального клапана в условиях искусственного кровообращения с использованием биологических протезов выполняют детям или перед планируемой беременностью • В остальных случаях поражённый клапан заменяют механическим протезом.

Специфические послеоперационные осложнения

Тромбоэмболии • Вторичный инфекционный эндокардит протезов • Атриовентрикулярная блокада • Дистрофические изменения биологических протезов и необходимость в повторном протезировании.

Прогноз

Только у 5– 10% пациентов с пролапсом митрального клапана происходит прогрессирование митральной регургитации • 5 - летняя выживаемость — более 80%, 10 - летняя — более 60% • При ишемическом генезе порока 5 - летняя выживаемость не превышает 30% • Хирургическое лечение улучшает выживаемость и переносимость нагрузки, если исходная фракция выброса левого желудочка более 35%, сердечный индекс более 1, 5 мл/мин/м2 • Хирургическое лечение малоэффективно при вторичной митральной недостаточности на фоне дилатационной кардиомиопатии и первичной — при фракции выброса левого желудочка менее 30% • Хирургическое лечение часто бывает эффективным при ишемической кардиомиопатии, когда одновременно проводят коронарное шунтирование и аннулопластику • Летальность при протезировании митрального клапана — 2– 7%, при аннулопластике — 1– 4% • 5 - летняя выживаемость в среднем составляет 90%.

Синонимы

Недостаточность левого предсердно - желудочкового клапана • Недостаточность митрального клапана

Сокращения

КДИ — конечный диастолический индекс.

МКБ-10 • I05. 1 Ревматическая недостаточность митрального клапана • I05. 2 Митральный стеноз с недостаточностью • I34. 0 Митральная (клапанная) недостаточность • Q23. 3 Врождённая митральная недостаточность

Метки:

недостаточность

ревматизм

печень

Эта статья Вам помогла? Да -1 Нет -1 Если статья содержит ошибку Нажмите сюда 459 Рэйтинг:

Нажмите сюда чтобы добавить комментарий к: Недостаточность митрального клапана (Заболевания, описание, симптомы, народные рецепты и лечение)