Недостаточность трехстворчатого клапана

• Описание
• Причины
• Симптомы (признаки)
• Диагностика
• Лечение

Недостаточность трехстворчатого клапана: Краткое описание

Трикуспидальная недостаточность — неспособность правого предсердно - желудочкового клапана эффективно препятствовать обратному движению крови из правого желудочка в правое предсердие во время систолы желудочков сердца.

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

• I07. 1 - Трикуспидальная недостаточность

Частота

По данным аутопсий пороки трёхстворчатого клапана обнаруживают у 15– 30% больных c ревматическими пороками сердца • Трикуспидальная недостаточность составляет 85% пороков трёхстворчатого клапана • По данным ЭхоКГ трикуспидальную недостаточность I степени можно выявить практически у всех здоровых людей.

Недостаточность трехстворчатого клапана: Причины

Этиология

Первичная трикуспидальная недостаточность при врождённых аномалиях (аномалии Эбштайна, аномалиях количества створок, в сочетании с дефектом межпредсердной перегородки или при корригированной транспозиции магистральных) — 50%, травме сердца, карциноидном синдроме (вследствие образования деформирующих фиброзных бляшек в створках клапана), миксоматозной дегенерации или ревматическом поражении клапана, эндокардите наркоманов (изолированное поражение трикуспидального клапана — 40% случаев), синдромах дисплазии соединительной ткани (обычно пролапс трикуспидального клапана при синдроме Марфана или Элерса– Данло) • Вторичная трикуспидальная недостаточность вследствие дилатации фиброзного кольца при высокой лёгочной гипертензии осложняет 90% всех пороков митрального клапана (из них 95% стенозов митрального клапана) и 90% случаев дилатационной кардиомиопатии • Вторичная трикуспидальная недостаточность вследствие ишемической дисфункции или разрыва папиллярных мышц при инфаркте правого желудочка.

Патофизиология • При первичной недостаточности возрастает нагрузка объёмом правых отделов сердца, увеличиваются размеры их полостей, происходит застой крови в большом круге кровообращения • В ряде случаев при дилатации правого предсердия возникают его тромбозы, а также суправентрикулярные нарушения ритма сердца (аномалия Эбштайна часто сочетается с синдромом Вольффа– Паркинсона– Уайта) • Присоединение вторичной недостаточности при митральных пороках, осложнённых высокой лёгочной гипертензией, обычно сопровождается разгрузкой малого круга кровообращения и некоторым улучшением гемодинамики без существенного застоя в большом круге кровообращения и снижения ударного объёма • По мере прогрессирования порока сердечный выброс уменьшается более значительно • При повышении давления в правом предсердии более 10 мм рт. ст. развивается застой в большом круге кровообращения • Выделяют четыре степени порока: I — едва определимая обратная струя крови, II — обратный ток определяется на расстоянии 2 см от клапана, III — струя регургитации определяется на расстоянии более 2 см от клапана, IV — регургитация определяется на большом протяжении полости правого предсердия.

Недостаточность трехстворчатого клапана: Признаки, Симптомы

Клиническая картина и диагностика
• Жалобы • У грудных детей обычно выявляют тяжёлую сердечную недостаточность и цианоз, в более старшем возрасте — одышку, повышенную утомляемость, цианоз и симптомы правожелудочковой недостаточности • В 25% случаев начальное проявление — наджелудочковая тахикардия как проявление синдрома Вольффа– Паркинсона– Уайта или фибрилляции предсердий при их дилатации • Жалобы, обусловленные сопутствующими состояниями при вторичной недостаточности (болевой синдром при инфаркте правого желудочка, симптомы пороков митрального клапана и др. ).

• Периферические симптомы • Пульсация яремных вен • Пульсация по левому краю грудины, увеличивающаяся на вдохе • Пальпируемая пульсация правого предсердия и лёгочной артерии в систолу желудочков • Пульсация печени.

• Клапанные симптомы • Систолическое дрожание • Ослабление I тона • Усиление лёгочного компонента II тона • III тон • Звуки хлопающего паруса при пролапсе клапана • Пансистолический шум (особенно при повышенной постнагрузке правого желудочка) над мечевидным отростком грудины, часто музыкальный или напоминающий звук клаксона, интенсивность которого усиливается на вдохе (симптом Риверо - Корвальо) или при надавливании на печень • При тяжёлой трикуспидальной недостаточности иногда выслушивают низкочастотный протодиастолический или мезодиастолический шум.

• Симптомы недостаточности в большом круге кровообращения • Расширение размеров сердца вправо • Набухание шейных вен • Увеличение печени • Симптом Плеша — набухание шейных вен при лёгкой компрессии печени во время её пальпации • Отёки • Асцит.

• Симптомы основного заболевания (синдрома Марфана, инфекционного эндокардита, ИМ, ТЭЛА).

Недостаточность трехстворчатого клапана: Диагностика

Специальные исследования

• ЭКГ • Признаки гипертрофии и перегрузки правых отделов сердца •  - Волна и пароксизмы тахикардии из АВ - узла при синдроме Вольффа– Паркинсона– Уайта • Фибрилляция и трепетание предсердий • АВ - блокада при аномалии Эбштайна или расщеплении септальной створки клапана.
• Яремная флебограмма: выраженные волны V, высота которых коррелирует со степенью тяжести трикуспидальной регургитации.
• Рентгенография органов грудной клетки • Выбухание дуг правого желудочка и правого предсердия • Расширение теней полых вен • При вторичной недостаточности — усиление лёгочного рисунка, расширение и неструктурность корней лёгких, линии Керли В, выбухание дуг левых отделов сердца и лёгочной артерии.

• ЭхоКГ • Увеличение размеров полостей и гипертрофия стенок правых отделов сердца • Расширение верхней полой вены • Расширение диаметра фиброзного кольца клапана при вторичном пороке • Деформация клапанного аппарата при ревматизме • Признаки других клапанных или врождённых аномалий • Смещение фиброзного кольца клапана и « атриализация» правого желудочка, а также увеличение амплитуды движения створок при аномалии Эбштайна • Утолщение и деформация створок при карциноидном синдроме • Наличие вегетаций или дефектов створок при инфекционном эндокардите • Регистрация потока регургитации в допплеровском режиме и определение тяжести регургитации по отношению площади струи к площади правого предсердия (I степень — соотношение не превышает 1: 3, II степень — 2: 3, III степень — превышает 2: 3) • По максимальной скорости регургитирующей струи (v) рассчитывают систолическое давление в лёгочной артерии (СДЛА): СДЛА = СДПЖ (в отсутствие стеноза лёгочной артерии); СДПЖ = 4v2 + ЦВД, где СДПЖ — систолическое давление в правом желудочке • Чреспищеводную ЭхоКГ проводят всем пациентам для исключения тромбоза правого предсердия и вегетаций, даже при нормальном сердечном ритме.

• Катетеризация правых отделов сердца • На кривой давления в правом предсердии — выраженная волна V и крутой Y - спад • При тяжёлой недостаточности — волна A и X - спад сглажены, поэтому кривая давления в правом предсердии сходна с таковой в правом желудочке • При изолированной недостаточности — ускорение АВ - кровотока в период раннего диастолического наполнения • Наличие высокого конечного диастолического АВ - градиента давления свидетельствует о сопутствующем стенозе трёхстворчатого клапана • Проводят измерение давления в правом желудочке, правом предсердии и лёгочной артерии в покое и на фоне проб с кислородом и аминофиллином для определения обратимости лёгочной артериальной гипертензии и прогноза хирургического лечения • При повышении систолического давления в правом желудочке более 60 мм рт. ст. практически всегда причиной трикуспидальной недостаточности бывают митральные пороки.

• Правая вентрикулография • Регистрация потока регургитации • Оценка топографии правых отделов сердца при аномалии Эбштайна и исключение сопутствующих аномалий (транспозиция магистральных сосудов, ДМПП и др. ).

• Коронарная ангиография • Выполняют при наличии эпизодов стенокардии и положительных результатах нагрузочного тестирования, а также всем женщинам старше 45 лет, мужчинам старше 40 лет и всем кандидатам на реконструкцию нескольких клапанов • У 14% пациентов с пороками трёхстворчатого клапана выявляют ИБС.

Недостаточность трехстворчатого клапана: Методы лечения

Лечение

• Консервативное лечение • В отсутствие лёгочной гипертензии даже тяжёлая недостаточность обычно поддаётся терапии диуретиками и венозными вазодилататорами (нитраты внутрь и в виде пластырей, при тяжёлой рефрактерной трикуспидальной недостаточности — ингибиторы АПФ) • Дозу подбирают в зависимости от ЦВД, диуреза и выраженности отёков • Эффективность сердечных гликозидов при синусовом ритме невелика • При рефрактерной трикуспидальной недостаточности и тяжёлой дисфункции правого желудочка показаны инотропные средства в/в (предпочтительно добутамин) • При лёгочной гипертензии наиболее благоприятный эффект оказывает снижение давления в лёгочной артерии: в ряде случаев эффективны диуретики и вазодилататоры, но их следует применять с осторожностью, поскольку диапазон приемлемых значений наполнения сердца сужен, а способность увеличивать сердечный выброс в ответ на снижение ОПСС ограничена • Профилактику инфекционного эндокардита рекомендуют во всех случаях первичной трикуспидальной недостаточности, а при вторичной трикуспидальной недостаточности необходимости в профилактике, по - видимому, нет • При инфекционном эндокардите гемодинамические осложнения и эмболии переносятся лучше, чем при эндокардите левых отделов сердца, поэтому антибиотикотерапию перед операцией можно проводить дольше (в ряде случаев вообще удаётся обойтись без хирургического вмешательства).

•

Хирургическое лечение

Показания • III– IV степень трикуспидальной недостаточности с выраженными клиническими проявлениями • Гемодинамически значимые пороки в сочетании со II и большей степенью относительной трикуспидальной недостаточности • III– IV степень бессимптомного порока при грубой деформации створок или клапанного аппарата • Противопоказания • Тяжёлая сопутствующая патология, угрожающая жизни больного • Терминальная стадия недостаточности кровообращения • Отрицательный результат проб с аминофиллином и кислородом • Активность ревматического процесса не считают противопоказанием к оперативному лечению • Методы хирургического лечения • Шовные методы Кея– Бойда и ДеВега или опорно - кольцевой метод Карпантье аннулопластики используют при первичном пороке и сохранном клапанном аппарате • При грубых морфологических изменениях клапана, инфекционном эндокардите, аномалии Эбштайна и неэффективности предшествующей аннулопластики проводят протезирование клапана биологическими искусственными клапанами (30% операций на трёхстворчатом клапане) • Неоднозначное отношение к механическим клапанам в трикуспидальной позиции вызвано повышенным тромбообразованием в правых отделах сердца, обусловленным, по - видимому, низкой концентрацией ПгI2, обладающего антитромботическим эффектом (этот Пг синтезируется в лёгких и поступает с током крови только в левые отделы сердца).

Специфические осложнения • ТЭЛА • Вторичный инфекционный эндокардит • Тромбоз протеза • Дегенеративные изменения биологического протеза и необходимость в репротезировании • АВ - блокада.

Прогноз

При естественном течении порока прогноз практически всецело определяется сопутствующими состояниями, например тяжестью поражения митрального и аортального клапанов • Присоединение вторичного трикуспидального порока ухудшает прогноз • При травматической недостаточности пациенты, выжившие в остром периоде, обычно относительно легко переносят порок в течение 5– 10 лет, после чего наступает быстрое прогрессирование симптомов • Среди пациентов с умеренной трикуспидальной недостаточностью после оперативной коррекции сопутствующего тяжёлого митрального порока 66% пациентов в дальнейшем нуждаются в коррекции прогрессирующей трикуспидальной недостаточности • Прогноз при оперативном лечении • Госпитальная летальность — 14, 1%.

Синонимы

Недостаточность правого предсердно - желудочкового клапана • Недостаточность трикуспидального клапана.
Сокращения • СДЛА — систолическое давление в лёгочной артерии • СДПЖ — систолическое давление в правом желудочке.

МКБ-10 • I07. 1 Трикуспидальная недостаточность

Метки:

Эта статья Вам помогла? Да -1   Нет -0     Если статья содержит ошибку Нажмите сюда   723   Рэйтинг:

---

Нажмите сюда чтобы добавить комментарий к: Недостаточность трехстворчатого клапана (Заболевания, описание, симптомы, народные рецепты и лечение)