Рак молочной железы

• Описание
• Причины
• Лечение

Рак молочной железы: Краткое описание

Среди злокачественных опухолей, встречающихся у женщин, рак молочной железы занимает по частоте первое место. Заболеваемость раком молочной железы значительно увеличилась за последние 10 лет и составляет 65– 70 случаев на 100 000 женского населения в год.

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

• C50 - Злокачественное новообразование молочной железы
• D05 - Карцинома in situ молочной железы

Рак молочной железы: Причины

Генетические аспекты

Различают спорадический, семейный и генетически предрасположенный рак молочной железы • Спорадический рак молочной железы (около 68%) — нет случаев рака молочной железы у обоих родителей в двух поколениях • Семейный рак (около 23%) — случаи рака молочной железы у одного или нескольких кровных родственников по материнской линии • Генетически предрасположенный рак (около 9%) — случаи рака молочной железы у кровных родственников, а также ассоциированный рак (яичников, толстой кишки) • Гены предрасположенности к развитию рака молочной железы — BRCA1 (113705, 17q21, Â ) и BRCA2. В этих семьях отмечают многочисленные случаи заболевания раком молочной железы у родственников 1 - й и 2 - й степени родства и раком яичников. Примерно у 1 из 400 женщин в США имеется мутация гена BRCA1. При наличии гена BRCA1 рак молочной железы развивается в 85% случаев. Мужчины — носители мутантного гена BRCA2 — подвержены высокому риску развития рака молочной железы • При генетической предрасположенности к раковым заболеваниям возможно одновременное развитие рака и в других органах • SBLA - синдром (рак молочной железы, головного мозга; опухоль лёгких, гортани, лейкемия и опухоль коры надпочечников) • Болезнь Каудена (раково - ассоциированный генодерматоз, включая поражение кожи лица, кистей и стоп с более высокой частотой рака щитовидной железы, полипоза и рака толстой кишки) • Рак молочной железы, яичника и эндометрия при мутациях гена межклеточных взаимодействий Е - кадгерина • см. также Синдром Линча (Синдромы разные).

Факторы риска

Женский пол • Раннее менархе (до 12 лет) • Позднее наступление менопаузы (после 55 лет) • Поздние первые роды (после 30 лет), и нерожавшие женщины • Возраст старше 50 лет • Атипическая гиперплазия ткани молочной железы • Наличие семейного рака молочной железы (особенно рака у прямых родственниц в пременопаузе) • Мутации генов BRCA - 1, BRCA - 2 и BRCA - 3, гена Е - кадгерина (192090, 16q22. 1, CDH1, UVO, Â ) • Рак молочной железы в анамнезе.
Классификация
Гистологические типы опухолей молочной железы: • Неинфильтрирующие: • Внутрипротоковый рак in situ • Дольковый рак in situ • Инфильтрирующие: • Инфильтрирующий протоковый рак • Инфильтрирующий протоковый рак с преобладанием внутрипротокового компонента • Инфильтрирующий дольковый рак • Слизистый (медуллярный) рак • Папиллярный рак • Тубулярный рак • Аденокистозный рак • Секреторный рак • Апокринный рак • Рак с метаплазией • Болезнь Педжета (рак соска и ареолы молочной железы) • Саркома • Лимфома (первичная) • Метастазы опухолей других органов. Кроме гистологического строения, устанавливают степень дифференцировки, наличие инвазии сосудов, расширенного протокового компонента, лечебного патоморфоза.
Состояние рецепторов эстрогена (ER) и прогестерона (PR). Около 60– 70% первичных раков молочной железы характеризует наличие ER+ • ER+ опухоли чаще отмечают в постменопаузе • ER– опухоли чаще наблюдают у больных в пременопаузе. У одной трети больных с ER– первичными раками молочной железы в последующем регистрируют развитие рецидивных ER+ опухолей.
Молекулярные прогностические маркёры. Гиперэкспрессия HER - 2/neu онкогена определяется в ткани опухоли примерно у трети больных и ассоциируется с плохим прогнозом. Она также свидетельствует о чувствительности опухоли к химиотерапии и малой чувствительности к тамоксифену.

Клинические стадии основаны на классификации TNM (см. также Опухоль, стадии) • Стадия I: опухоль менее 2 см в диаметре, нет вовлечения лимфатических узлов и отдалённых метастазов. 5 - летняя выживаемость — 85% • Стадия II: опухоль 2– 5 см в диаметре; имеются метастазы в подвижных подмышечные лимфатических узлах; отсутствие отдалённых метастазов. 5 - летняя выживаемость — 66% • Стадия III: опухоль более 5 см в диаметре; возможно локальное прорастание; пальпируют спаянные подмышечные лимфатические узлы, возможны метастазы в надключичные лимфатические узлы; отдалённых метастазов нет. 5 - летняя выживаемость — 41% • Стадия IV характеризуется отдалёнными метастазами. 5 - летняя выживаемость — 10%.
Клинические формы опухоли
• Узловая форма встречается наиболее часто. При пальпации: плотное, округлое, бугристое образование, нередко малоподвижное. В случае расположения под соском возможно его отклонение в сторону, фиксация или втяжение. Иногда над опухолевым узлом происходит фиксация кожи (симптом площадки) или её втяжение (симптом умбиликации). Размеры опухоли не зависят от менструального цикла и положения тела больной (опухоль не уменьшается в положении лёжа). Лимфатический отёк кожи (лимонная корка) — поздний симптом.
• Отёчно - инфильтративная форма отличается злокачественностью течения. Опухоль быстро растёт, распространяясь по всей железе, и даже в начальной стадии не имеет чётких границ. Консистенция опухоли — тестоватая; очертания — расплывчатые. Опухоль быстро инфильтрирует ткань железы, а также окружающую клетчатку, кожу, фасции, мышцы. Иногда в глубине инфильтрированных тканей пальпируют более плотные участки. Кожа быстро вовлекается в процесс и спаивается с опухолью. Сосок и ареола деформируются и подтягиваются к опухоли. Рано наступает фиксация опухоли к грудной стенке с ограничением её подвижности. Регионарные лимфатические узлы рано поражаются метастазами и определяются в виде конгломератов, спаянных между собой.
• Болезнь Педжета (см. Рак соска и ареолы молочной железы).
• Рожистоподобная форма — опухолевый процесс в железе сопровождается выраженной гиперемией кожи с неровными, языкообразными краями, внешне напоминающими рожистое воспаление. Гиперемия может распространяться на грудную стенку. Чаще всего заболевание протекает остро, с высокой (до 40° C) температурой. Течение злокачественное, опухоль быстро метастазирует в лимфатические узлы и отдалённые органы. При дифференциальной диагностике с воспалительными заболеваниями молочной железы наиболее эффективна сцинтимаммография.
• Маститоподобная форма — молочная железа увеличена за счёт быстро растущей опухоли без чётких контуров. Кожа железы над опухолью покрыта розовыми пятнами (раковый лимфангоит) или гиперемирована. В глубине пальпируется инфильтрат без признаков размягчения. Часто наблюдается повышение температуры, хотя и не обязательно до высоких цифр. Лейкоцитоза нет. При тонкоигольной аспирационной биопсии — гнойного отделяемого нет или получают гнойно - геморрагическое содержимое. В дифференциальной диагностике наиболее эффективна сцинтимаммография.
• Оккультный рак. Первый клинический признак — увеличение поражённых метастазами подмышечных лимфатических узлов, без определяемой клинически опухоли в самой железе. Часто больных долго лечат от лимфаденита " инфекционной" природы и больные попадают к специалистам поздно. Использование маммографии, КТ, МРТ, сцинтимаммографии позволяет выявить локализацию первичной опухоли.

ДИАГНОСТИКА
Общие положения. Симптомы зависят от клинической формы опухоли и стадии заболевания. Наиболее частая локализация опухоли — верхненаружный квадрант молочной железы. Для уточнения диагноза используется маммография, УЗИ, КТ, сцинтиграфия. С целью морфологической верификации выполняют тонкоигольную аспирационную биопсию или трепан - биопсию, при их неинформативности — эксцизионная биопсия в объёме лампэктомии. В распространённых стадиях показано сканирование костей, УЗИ, КТ печени, яичников, надпочечников (для исключения отдалённых метастазов).
• Ранняя диагностика. Обычное самообследование и клинический осмотр молочной железы, скрининговая маммография способствуют ранней диагностике рака молочной железы.
• Самообследование молочной железы. Все женщины должны владеть техникой самообследования молочной железы. Обследование необходимо выполнять ежемесячно после менструаций, когда набухание железы не препятствует обнаружению опухоли. Цель самообследования не поиск опухоли, а оценка состояния молочной железы (исключить негативный психологический эффект самообследования).
• Маммография. Всем женщинам в возрасте старше 40 лет рекомендовано проведение маммографии 1 раз в 2 года, а в возрасте старше 50 лет — ежегодно. Женщинам старше 75 лет скрининговая маммография не показана. Женщинам с семейным анамнезом рака молочной железы, рекомендована ежегодная маммография начиная с возраста на 5 лет меньше возраста заболевшей родственницы.
• Генетическое тестирование проводят для подтверждения или исключения наличия генов BRCA - 1, BRCA - 2 и BRCA - 3. Носителям этих генов возможно выполнение профилактической мастэктомии с реконструкцией железы. В случае исключения возможности такого вмешательства, тестирование не показано, рекомендуется клинический и маммографический скрининг.

Рак молочной железы: Методы лечения

Лечение

рака молочной железы чаще всего комплексное (хирургическое, химиотерапия, лучевая и гормональная терапия).
Тактика лечения. Определение методов лечения и очерёдность их использования решает консилиум хирурга - онколога, радиолога и химиотерапевта. Для принятия решения необходимо: • Полное клиническое обследование • Определение стадии заболевания • Обсуждение с больной возможных и приемлемых способов и методов лечения, возможности реконструкции (в т. ч. одномоментной) молочной железы • Согласие больной на предложенное лечение.
Выбор метода лечения проводят с учётом следующих основных положений:
• Размеры и локализация первичной опухоли. При локализации опухоли в медиальном или центральном квадрантах молочной железы необходимо воздействовать на зоны возможного регионарного метастазирования: парастернальные, подключичные и надключичные лимфатические узлы.
• Наличие метастатического поражения лимфатических узлов (определяют необходимость адъювантного или неоадъювантного лечения) и отдалённого метастазирования.
• Общее состояние больной: преклонный возраст, сердечно - сосудистая недостаточность, СД и др. тяжёлые соматические заболевания — показания для выбора щадящих методов лечения.

Хирургическое лечение

• Типы оперативных вмешательств • Радикальные (излечение больной) • « Условно радикальные» (возможно излечение больной) • Паллиативные (цель — не излечение, а улучшение общего состояния и улучшение качества жизни больной за счёт удаления очага интоксикации при распадающихся, кровоточащих опухолях).
• Оптимальный хирургический подход определяют следующие факторы • стадия болезни • размер опухоли • локализации опухоли в молочной железе • размер и форма молочной железы • число опухолевых очагов в молочной железе • имеющиеся в распоряжении технические возможности для лучевой терапии и хирургического вмешательства • желание больной сохранить молочную железу.
• Виды операций • Лампэктомия (секторальная резекция) и послеоперационное облучение применяют при раке in situ и при небольших первичных опухолях (менее 4 см), дополняя лимфаденэктомией подмышечных лимфатических узлов (1 - го и 2 - го уровня) из отдельного доступа. Удаление подмышечных лимфатических узлов необходимо для определения их поражения (установление стадии заболевания и показаний к адъювантной химиотерапии) • Квадрантэктомия (парциальная мастэктомия, радикальная резекция по Блохину) — широкое иссечение ткани железы с опухолью от сосково - ареолярного комплекса до края железы единым блоком с клетчаткой и лимфатическими узлами • Простая мастэктомия (операция Маддена) включает удаление молочной железы с околососковым пространством совместно с удалением лимфатических узлов 1 - го уровня • Модифицированная радикальная мастэктомия (операция Пейти) — удаляют кожу вокруг железы, молочную железу, малую грудную мышцу и жировую клетчатку с лимфатическими узлами подмышечной, подключичной и подлопаточной областей • Радикальная мастэктомия Холстеда (в настоящее время делают только при прорастании опухоли в большую грудную мышцу). Вместе со всеми тканями, указанными выше, удаляют и большую грудную мышцу. Длинный грудной нерв сохраняют во избежание денервации передней зубчатой мышцы и развития симптома крыловидной лопатки. Операция Холстеда приводит к существенным функциональным нарушениям • Операции по реконструкции молочной железы выполняют одновременно с мастэктомией, либо вторым этапом через 1 год после окончания лечения и проведения контрольного обследования.
• Доказано, что при проведении адекватного комплекса лечебных мероприятий, органосохраняющее лечение не менее эффективно, чем модифицированная мастэктомия, однако возможность сохранения железы имеется не у всех больных.
• Противопоказания для органосохраняющих операций на молочной железе • Крупная опухоль в маленькой молочной железе (повышается вероятность негативного косметического результата (при эффективности неоадъювантной терапии возможна и органосохраняющая операция) • Распространённый внутрипротоковый рост опухоли • Расположение первичных опухолей вблизи соска • Более одной опухоли в молочной железе •

Противопоказания к лучевой терапии
• Противопоказания к хирургическому лечению • Распространённость опухолевого процесса • рожистоподобный рак • распространённый отёк кожи молочной железы, грудной стенки • отёк верхней конечности при множественных метастазах в лимфатических узлах • обширное изъязвление кожи • прорастание опухолью грудной стенки.
• Общие противопоказания • Тяжёлая сердечно - сосудистая недостаточность • Выраженные нарушения обменных процессов (декомпенсированный СД, тяжёлая почечная, печёночная недостаточность) • Нарушения мозгового кровообращения.

Лучевая терапия
• Предоперационная. После морфологического подтверждения диагноза показано проведение курса предоперационной лучевой терапии на молочную железу и зоны регионарного метастазирования.
• Послеоперационная. После органосохраняющего лечения проводят лучевую терапию на область молочной железы и лимфатических узлов. Послеоперационное облучение показано и после выполнения мастэктомии, в случае прорастания большой грудной мышцы или наличия метастазов более чем в четырёх лимфатических узлах.
• При необходимости проведения адъювантной химиотерапии, лучевую терапию проводят после её завершения либо конкурентно.
• Облучение подмышечной впадины после аксиллярной лимфаденэктомии повышает риск отёка верхней конечности.
Химиотерапия
Проведение неоадъювантной химиотерапии позволяет перевести распространённые опухоли в операбельную стадию, а части больных выполнить органосохраняющие операции. Адъювантная химиотерапия замедляет или предупреждает рецидив, улучшает выживаемость больных (начиная со II стадии). Современные схемы лечения позволяют добиться выраженного клинического эффекта у 50– 80% больных с диссеминированным раком молочной железы.
Комбинированная химиотерапия предпочтительнее монотерапии, особенно при метастазирующем раке молочной железы. Преимущество отдаётся схемам с антрациклинами, таксанам. В настоящее время используют новый класс препаратов — моноклональные АТ (трастузумаб).
Гормональная терапия
Основная задача — воспрепятствовать воздействию эстрогенов на опухолевые клетки. Наибольшая эффективность — при наличии в опухоли эстрогеновых и прогестероновых рецепторов (лечебный эффект повышается до 75%)
Снизить содержание эстрогенов в организме женщины в пременопаузе можно путём хирургической (овариэктомия), лучевой или химической (с помощью агонистов ЛГ - РГ) кастрации. Преимущество использования препаратов группы агонистов ЛГ - РГ (гозерелин) — эффект кастрации обратим и сохраняется только на период лечения. В начале лечения (первая неделя) назначают антиэстрогены, поскольку продукция эстрогенов увеличивается. Побочные эффекты лечения связаны с посткастрационными проявлениями.
• У женщин в менопаузе для снижения уровня эстрогенов используют ингибиторы ароматазы, препятствующие конверсии андрогенов в эстрогены.
• Для всех возрастных групп показаны антиэстрогены, блокирующие рецепторы эстрогенов в опухоли.
• В глубокой менопаузе возможно использование эстрогенов.

Основные группы гормональных препаратов
• Антиэстрогены (основная группа препаратов). « Золой стандарт» — тамоксифен, особенно у женщин в постменопаузе. У женщин в пременопаузе применение тамоксифена оптимально после выключения функции яичников (кастрации).
• Ингибиторы ароматазы особенно показаны для женщин в менопаузе: аминоглутетемид, летрозол, анастрозол и эксеместан.
• Прогестины. В европейских странах чаще используют медроксипрогестерон в дозе до 500 мг/cут. В США обычно используют мегестрол 160 мг/сут. Побочные явления: прибавление массы тела, алопеция, тромбоэмболические осложнения.
• Андрогены. Несмотря на нежелательные побочные эффекты (вирилизация) показаны для ограниченной группы больных (преимущественно молодого возраста с метастазами в кости). Обычно их сочетают с ингибиторами ароматазы.
Эффективность гормонального лечения в большинстве случаев выражается в стабилизации процесса.
• Хороший результат вероятен при следующих условиях: длительный период без метастазирования (более 5 лет); пожилой возраст; регионарные метастазы и/или минимальные метастазы в лёгких; гистологически подтверждённая злокачественность I и II степени; длительная ремиссия в результате предшествующей гормонотерапии.
• Ответ на гормонотерапию маловероятен: при коротком безрецидивном периоде (до 1 года); в молодом возрасте (до 35 лет); при быстром распространении метастазов (особенно при метастазах в печень, головной мозг); при низкодифференцированных опухолях (III степени злокачественности по Блюму); короткой ремиссии после проведённой гормонотерапии.

Особенности лечебных рекомендаций
• Протоковый рак in situ. Стандартная схема: лампэктомия с ДГТ или простая мастэктомия. Поражения подмышечных лимфатических узлов наблюдают редко (хотя некоторые онкологи предпочитают выполнять лимфаденэктомию). Мастэктомия — метод выбора для пациенток с опухолью в краях резекции после лампэктомии, при наличии расширенного протокового компонента, при наличии диффузных микрокальцинатов.
• Дольковый рак in situ (редкая форма) обычно устанавливают только после биопсии, выполненной по поводу каких - либо изменений в молочной железе. Часто отмечают мультифокальность и двусторонние поражения молочных желёз. Мнения о необходимом объёме лечения колеблются от лампэктомии с последующим наблюдением до двусторонней подкожной мастэктомии.
• Первично - операбельный рак без поражения лимфатических узлов (Т1 - 2N0М0). Проводят предоперационную ДГТ и хирургическое вмешательство. Минимальное оперативное вмешательством при Т1N0М0 — лампэктомия с исследованием « сторожевого узла» (первичный лимфатический узел - коллектор для опухоли). Для опухолей Т2N0М0 — квадрантэктомия или гемимастэктомия. После операции назначают ДГТ на оставшуюся ткань молочной железы. Максимальный объём вмешательства для любого вида опухолей этой группы — операция Пэйти. При локализации опухоли во внутренних квадрантах возможно метастазирование в парастернальные лимфатические узлы. Использование видеоторакоскопической парастернальной лимфодиссекции позволяет получить достоверные данные о наличии или отсутствии метастазов. В последнее время обычно назначают АХТ всем больным с размером опухоли более 10 мм, а также больным моложе 40 лет. Женщинам в менопаузе назначают антиэстрогены в течение пяти лет.
• Первично - операбельный рак с поражением лимфатических узлов (Т1 - 2N1М0). Лечение этой группы больных комплексное. Проводят курс ДГТ и хирургическое вмешательство. Хирургическое лечение — радикальная мастэктомия или секторальная резекция молочной железы (лампэктомии, квадрантэктомии) с лимфаденэктомией. После операции назначают адъювантную химиотерапию, гормонотерапию. При органосохраняющих операциях на оставшуюся ткань молочной железы и зоны регионарного метастазирования (парастернальную, надключичную) назначают ДГТ.
• Местнораспространённый рак (Т3N1– 2М0). Назначают НАХТ или ДГТ по методике обычного фракционирования. У пожилых больных целесообразно использовать анастрозол. В зависимости от эффекта лечения (уменьшение опухоли) выполняют органосохраняющую операцию: квадрант - или гемимастэктомию с лимфаденэктомией, либо операцию Пэйти. Если опухоль прорастает фасцию большой грудной мышцы, выполняют операцию Холстеда. В послеоперационном периоде — АХТ (3– 6 курсов). При ER+ и PR+ опухолях назначают гормонотерапию тамоксифеном. Пациенткам в пременопаузе показана медикаментозная или хирургическая кастрация. При местнораспространённых опухолях, прорастающих кожу, осложнившихся распадом или кровотечением, и при наличии отдалённых метастазов, объём операции должен быть ограничен простой " санитарной" мастэктомией. Назначают химиотерапию, гормонотерапию или ДГТ (с учётом общих противопоказаний) с целью стабилизации процесса.
• Отёчно - инфильтративный рак. Основной метод — химиотерапия (6 курсов). В дальнейшем назначают ДГТ на молочную железу и регионарные лимфатические узлы. Хирургическое лечение обычно не показано. Однако при выраженном клиническом эффекте системного лечения и значительном уменьшении опухолевого субстрата, возможно оперативное лечение в объёме мастэктомии.
• Оккультный рак. Лечение таких больных необходимо начинать с системной терапии (НАХТ). При её эффективности и выявлении первичного очага показано выполнение органосохраняющей операции с ДГТ на оставшуюся ткань молочной железы. При отсутствии первичного очага показана ДГТ на обе молочные железы и зоны регионарного метастазирования. Мастэктомия в таких ситуациях не влияет на исход лечения и может быть выполнена в дальнейшем при манифестации (прогрессировании) первичного очага.
• Рак Педжета. Основной метод лечения — хирургический. При исключении инвазивного рака, возможно выполнение центральной секторальной резекции. Адъювантная гормонотерапия тамоксифеном (20 мг/сут). Химиотерапия, лучевая терапия обычно не показаны.
• Рак молочной железы у беременных. На ранних стадиях лечение не отличается от общепринятого. Из - за опасности поражения плода лучевую терапию не применяют (возможно назначение после родов). Химиотерапию проводят по строгим показаниям (начиная со второго триместра беременности). Метод выбора — операция Пейти. В последнем триместре при " минимальных" опухолях возможны и органосохраняющие операции. При диагностике рака на последнем месяце беременности, операцию откладывают и лечение начинают после родов. В запущенных случаях рекомендуют прерывание беременности. Кормление ребенка грудью при проведении химиотерапии противопоказано.
• Рак у пожилых пациенток. Пациентки старческого возраста страдают, как правило, целым рядом соматических заболеваний, что может послужить противопоказанием к оперативному лечению или проведению лучевой терапии. Обычные методы — мастэктомия (парциальная мастэктомия) с лимфаденэктомией и ДГТ, а также гормонотерапия. У женщин старше 80 лет операцию обычно заменяют лучевой терапией. Тамоксифен — метод выбора для системной терапии у пожилых больных раком молочной железы.

Варианты течения и связанный с ними прогноз при раке молочной железы
• Рецидивы (возникновение опухоли в оставшейся части молочной железы после органосохраняющей операции) и метастатический рак молочной железы. Более чем у 50% больных раком молочной железы возникают рецидивы или отдалённые метастазы (генерализация процесса). Большинство местных рецидивов возникает в промежутке 8– 10 лет после начального лечения. Адекватное хирургическое вмешательство — только мастэктомия с последующей полихимиотерапией. Назначение лучевой терапии зависит от размера и локализации опухоли. Тактика лечения аналогична лечению местно - распространённых опухолей. Возникновение рецидива в зоне операции после адекватно выполненной мастэктомии обычно считают метастазом в рубец. При подозрении на метастатическое поражение проводят полное дообследование, включая определение маркёров опухоли; КТ головы, печени, яичников, сцинтиграфию скелета. Средняя продолжительность жизни больных с метастатическим раком молочной железы — 18– 24 мес, только около 15% больных живут более 5 лет. Излечение практически невозможно. Цель терапии — достижение клинической ремиссии и её поддержание в течение максимального срока, для чего применяют все доступные методы лекарственной терапии, а также паллиативную лучевую терапию и оперативные вмешательства (по показаниям). При медленном течении заболевания с поздним появлением метастазов у женщин с опухолями ER+ или PR+ лечение можно начать с гормонотерапии антиэстрогенами либо сразу (у больных в постменопаузе), либо после выключения функции яичников (у пременопаузальных больных). При более агрессивном течении заболевания, наличии множественных висцеральных метастазов у больных с опухолями ER– , PR– , особенно у больных молодого возраста, лечение начинают с полихимиотерапии, нередко в сочетании с гормонотерапией.
• Метастазы в рубец. Если возможно широкое иссечение рецидивной опухоли, то выполняют оперативное вмешательство с дополнительным облучением рубца тангенциальными полями с разовой дозой 2, 5 Гр, суммарно 40– 45 Гр (при первичном облучении рубца). В случае повторного облучения доза не должна превышать 3036 Гр. У пациенток с ER+ опухолями назначают тамоксифен в дозе до 60 мг/сут. Около 20– 25% больных с регионарным рецидивом живут более 5 лет.
• Метастазы в кости. Наиболее часто поражается позвоночник (69%), кости таза (41%), бедренная кость (25%), кости черепа (15%). У большинства больных возникает множественное метастазирование. Для диагностики используют радиоизотопное сканирование (рентгенография часто малоинформативна, поскольку для выявления метастазов на рентгенограммах необходимо разрушение 40– 50% костной ткани). Наиболее надёжный маркёр костного метастазирования — ЩФ. В лечении приоритет отдается гормональной терапии, поскольку метастазирование в кости чаще возникает при опухолях ER+ и PR+. Выраженным анальгетическим эффектом обладают прогестины. При ER– и PR– назначают химиотерапию на основе антрациклинов. В последние годы появились убедительные данные об эффективности бифосфонатов (памидроновая кислота, золедроновая кислота) при костных метастазах. Не обладая истинным противоопухолевым действием, они препятствуют активности остеокластов. Показание к их назначению — появление литических метастазов (возможность избежать осложнений — болевого синдрома и переломов). Лучевую терапию используют в комбинации с химиотерапией обычно при поражении позвоночника, костей таза, после фиксации отломков при переломе шейки бедра.
• Компрессия спинного мозга метастазами в позвоночник. Симптоматика зависит от уровня и степени компрессии. Оперативное лечение (ламинэктомия и фиксация позвонков) выполняют по срочным показаниям, но не позже 24– 30 ч после развития параплегии. В первые часы развития двигательных или функциональных нарушений необходимо назначение ГК (онколитическое действие, уменьшение отёка спинного мозга). Лучевая терапия не менее эффективна, чем операция и может помочь 40– 60% лежачих больных с расстройствами чувствительности. При двигательных нарушениях лучевая терапия эффективна в 25% случаев, а при параплегиях — лишь у 10% больных. Назначают до 30 Гр при разовой дозе 3 Гр.
• Поражение метастазами головного мозга. Метастазирование возможно и на фоне системной химиотерапии, поскольку цитостатики плохо преодолевают ГЭБ. Клиническая картина зависит от локализации метастазов и может проявляться в виде церебральных судорог, очаговой симптоматики (гемипарез, афазия), атаксии при поражении мозжечка, изменений психики, повышения ВЧД (головные боли, рвота, застойные соски зрительных нервов). Подтверждение диагноза — неврологическое обследование, рентгенография черепа, КТ. Лечение: • Эффективна лучевая терапия (облучение всего головного мозга); побочные эффекты незначительны • Медикаментозная терапия — ГК, мочегонные средства, цитостатики (интратекально или системно), эндолюмбально вводят метотрексат по 12, 5 мг/м2, применяют ломустин по 100– 130 мг 1 раз в 6 нед •

Хирургическое лечение

проводят при одиночных, резистентных к лучевой терапии метастазах.
• Метастатический плеврит проявляется одышкой в покое, кашлем, диспноэ при нагрузке. С дифференциально - диагностической целью проводят пункция с цитологическим исследованием экссудата. Назначают системную химиотерапию. Возможно внутриплевральное введение цитостатиков (тиотепа до 60 мг).
Прогностические факторы. В настоящее время выделяют около 80 - ти прогностических факторов для рака молочной железы. Наиболее значимыми факторы из них, ухудшающими прогноз, являются: • большой размер первичной опухоли; • наличие метастатического поражения лимфатических узлов; • отсутствие рецепторов эстрогена и прогестерона; • молодой возраст; • сохраненная менструальная функция; • низкодифференцированные опухоли; • отёчно - инфильтративная форма рака; • наличие гиперэкспрессии гена HER - 2/neu.

Сокращения

АХТ — адъювантная химиотерапия; ДГТ — дистанционная гамма - терапия; НАХТ — неоадъювантная химиотерапия; ЛГ - РГ — ЛГ рилизинг - гормон.

МКБ-10 • C50 Злокачественное новообразование молочной железы • D05 Карцинома in situ молочной железы

Приложение

Самообследование (осмотр и пальпацию) молочных желёз для своевременного выявления пальпируемых образований, изменений кожи и соска проводят 1 р/мес после менструации (рекомендации ВОЗ). Рекомендуется особо обратить внимание женщины, что цель исследования не поиск злокачественной опухоли, а общий контроль за здоровьем с целью своевременного обращения для обследования в случае выявления отклонений • Осмотр проводят перед зеркалом с опущенными, а затем поднятыми вверх руками. Обращают внимание на состояние кожи (втяжение или выбухание участка), состояние соска (втяжение соска или укорочение радиуса ареолы), форму и размер молочных желёз, наличие выделений из соска или патологических изменений • Пальпацию проводят лёжа на спине (желательно с небольшим валиком, подложенным под лопатку обследуемой стороны) • Рука на обследуемой стороне отведена вверх за голову • Пальцами противоположной руки ощупывают наружную половину молочной железы (начиная от соска и продвигаясь кнаружи и вверх). Затем пальпируют все участки внутренней половины молочной железы (начиная от соска и продвигаясь к грудине). Определяют, нет ли узлов, уплотнений или изменений в структуре ткани молочной железы или в толще кожи • Пальпируют подмышечную область. При умеренном сдавлении пальцами ареолы и соска проверяют, нет ли выделений (при обучении требуется предупредить женщину, что небольшое количество выделений не является признаком рака).

Метки:

Эта статья Вам помогла? Да -0   Нет -0     Если статья содержит ошибку Нажмите сюда   469   Рэйтинг:

---

Нажмите сюда чтобы добавить комментарий к: Рак молочной железы (Заболевания, описание, симптомы, народные рецепты и лечение)