Ранения сердца проникающие

Описание
Лечение

Ранения сердца проникающие: Краткое описание

Проникающие ранения сердца в мирное время чаще всего обусловлены ножевым и огнестрельным поражением.

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

S26 - Травма сердца

Частота

20 лет назад в структуре проникающих ранений сердца около 85% приходилось на ножевые и только 15% — на огнестрельные • Сегодня подавляющее большинство проникающих ран сердца — огнестрельные, причём частота ран от высокоскоростных снарядов постоянно увеличивается • В 15– 30% случаев проникающих ран грудной клетки необходима торакотомия • 42% ранений приходится на правый желудочек, 33% — на левый желудочек, 15, 4% — на правое предсердие, 5, 8% — на левое предсердие. От трети до половины пациентов имеют проникающие ранения более чем одной камеры сердца.
Механизм травмы • В целом тяжесть повреждения определяется массой снаряда, его формой, траекторией раневого канала и, особенно, скоростью снаряда • Ударная скорость снаряда (V1) — скорость в начале раневого канала; резидуальная (остаточная) скорость (V2) — в конце раневого канала; эффективная скорость повреждения — разница между ударной и резидуальной скоростями • Кинетическую энергию снаряда, передаваемую тканям (KE), рассчитываются по следующей формуле:

где М — масса снаряда, g — ускорение свободного падения.
• Принципиально разделяют повреждения от низкоскоростных и высокоскоростных снарядов • Высокоскоростные снаряды, имеющие ударную скорость до 800 м/с, создают ударную волну, распространяющуюся в стороны от раневого канала с давлением до 100– 200 атм. и вызывающую высокие степень и объём повреждения тканей.
Патофизиология • Основные патофизиологические механизмы проникающего ранения сердца — кровотечение и перикардиальная тампонада (прочие нарушения — см. Травма сердца тупая) • Выделяют три клинических группы раненных • I группа — пациенты, находящиеся в состоянии клинической смерти • II группа — пациенты в шоковом состоянии в результате кровотечения или прогрессирующей тампонады • III группа — пациенты в состоянии стабильной тампонады • Независимо от того, какая камера сердца повреждена, тампонада приводит к развитию острой правожелудочковой недостаточности и ишемии миокарда левого желудочка.
Клиническая картина и диагностика.

• Жалобы и анамнез • Повреждение сердца следует заподозрить во всех случаях проникающего ранения грудной клетки • Следует помнить, что около 50% пациентов с потенциально смертельными ранами прибывают в клинику в относительно стабильном состоянии.
• Объективное обследование • Зона наружной раны, в которой высока вероятность повреждения сердца, включает прекардиальную (риск — 85%), эпигастральную (риск — 35%) области и область верхнего средостения (риск — 65%) • Картина тампонады присутствует у 80– 90% пациентов с ножевыми ранениями • При огнестрельных ранениях клиника тампонады присутствует у 20% пациентов • Клиника кровотечения присутствует практически у всех пациентов, и объём кровотечения может значительно варьировать; • Клиника тампонады — см. Перикардит.
• ЭхоКГ • Высокочувствительный и высокоспецифичный тест в диагностике тампонады и повреждений внутрисердечных структур • Низкоспецифичный тест для диагностики продолжающегося интраперикардиального кровотечения • Ранняя ЭхоКГ - диагностика сокращает время от поступления до операции в среднем от 42 до 15 мин и увеличивает выживаемость в среднем с 57% до 98% • Чреспищеводная ЭхоКГ показана в случаях затруднений в диагностике локализации ранящего снаряда при помощи трансторакальной ЭхоКГ; с той же целью проводят интраоперационный чреспищеводный ЭхоКГ - мониторинг.
• Рентгенография органов грудной клетки • Тень сердца в большинстве случаев не имеет специфической колоколообразной конфигурации • Отсутствуют специфические признаки проникающего ранения сердца • Может определяться гемоторакс • При наличии ранящего снаряда в грудной клетке (нож, пуля, осколок) определяется их тень в проекции сердца.

Ранения сердца проникающие: Методы лечения

Лечение

Консервативное лечение • Инфузионная терапия на догоспитальном этапе улучшает прогноз у всех пациентов • Небольшая степень тампонады может быть компенсирована инфузией жидкости, однако увеличение давления в правом желудочке приводит к усилению кровотечения и дальнейшему прогрессированию тампонады • Сердечно - лёгочная реанимация, восстановление вводно - электролитных и кислотно - основных нарушений, трансфузии, лечение нарушений ритма, острой сердечной недостаточности и другие интенсивные мероприятия при разрывах сердца проводят по стандартным протоколам.

Хирургическое лечение

• Показания. Хирургическое лечение показано всем раненным, даже при отсутствии клиники тампонады и прогрессирующего кровотечения.
• Методы оперативного лечения • Доступы к сердцу — см. Травма сердца тупая • Раны свободной стенки сердца ушиваются синтетическим материалом на тефлоновых или фетровых прокладках • Несмотря на то, что огнестрельные раны приводят к обширным повреждениям окружающих тканей, швы, наложенные на необработанные края раны, почти никогда не прорезаются • Первичную хирургическую обработку раны проводят на завершающем этапе операции, после устранения кровотечения и тампонады • При наличии инородных тел, располагающихся внутри камер сердца, а также внутрисердечных повреждениях, требующих хирургической коррекции, в случае отсутствия необходимого оборудования и квалификации допустимо двухэтапное оперативное лечение — сначала ликвидация ран свободной стенки сердца, а затем операция на открытом сердце • При неизбежности массивной травматизации при удалении интрамиокардиальных инородных тел допустимо отказаться от их удаления.

Прогноз

Догоспитальная смертность — 50– 85% • Выживаемость среди пациентов, доставленных в клинику с явлениями прогрессирующей или стабильной тампонады, — 73%, среди пациентов при сообщении перикарда с плевральной полостью или внешней средой — 11% • Выживаемость при клинической смерти на месте получения травмы — около 0% • Выживаемость при клинической смерти после доставки в больницу, но с признаками жизни во время транспортировки — 30– 73%, если проведена экстренная торакотомия • Общая выживаемость среди пациентов с признаками жизни при ножевых ранениях — 78%, при огнестрельных — 52% • Повреждение нескольких камер сердца утяжеляет прогноз • Наличие неудалённых инородных тел не влияет на отдалённый прогноз.

МКБ-10 • S26. 1 Травма сердца с открытой раной в грудную полость

Метки:

ранения

Эта статья Вам помогла? Да -0 Нет -0 Если статья содержит ошибку Нажмите сюда 99 Рэйтинг:

Нажмите сюда чтобы добавить комментарий к: Ранения сердца проникающие (Заболевания, описание, симптомы, народные рецепты и лечение)