Синдром Шёгрена

Описание
Причины
Симптомы (признаки)
Диагностика
Лечение

Синдром Шёгрена: Краткое описание

Синдром Шёгрена (СШ) — системное аутоиммунное заболевание, характеризующееся развитием аутоиммунной экзокринопатии, что приводит к возникновению ксеростомии и ксерофтальмии, сухости слизистых оболочек носа, гортани, трахеи, бронхов, женских половых органов, атрофическому гастриту.

Статистические данные

Распространённость: 0, 6– 3, 0% в общей популяции. Преобладающий возраст — старше 30 лет. Преобладающий пол — женский (10– 25: 1).

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

M35. 0 - Сухой синдром [шегрена]

Синдром Шёгрена: Причины

Этиология и генетические особенности • Одним из этиологических факторов считают хроническую вирусную инфекцию (ЦМВ, вирус Эпстайна– Барр, ретровирусная HTLV - 1, HCV). У больных ВИЧ - инфекцией развивается лимфоцитарный сиаладенит, лимфоцитарная интерстициальная пневмония, напоминающие СШ. Обнаруживают ассоциацию с HLA B8, HLA Dw3, HLA DR3, HLA DRw52, аллелью DQA1*0501.

Патогенез

Хроническая вирусная инфекция индуцирует активацию Т - и В - лимфоцитов. В ходе активации CD4+ - лимфоцитов синтезируются цитокины (ИЛ - 1, ИЛ - 6, g - ИФН, ФНО - a), индуцирующие экспрессию Аг главного комплекса гистосовместимости класса II на эпителиальных клетках слюнных и слёзных желёз. Это приводит к Аг - специфической активации лимфоцитов и развитию аутоиммунных реакций против экзокринных желёз. Активированные В - лимфоциты синтезируют g - глобулины в больших количествах. Активация В - лимфоцитов проходит три стадии: поликлональную (клинически проявляется экзокринопатией), поли - олиго - моноклональную (выявляют клинические системные проявления), моноклональную (клинически выявляют лимфомы).

Классификация

Различают первичный CШ, не ассоциируемый с другими ревматическими заболеваниями, и вторичный СШ, возникающий на фоне ревматоидного артрита, СКВ, полимиозита/дерматомиозита, хронического активного гепатита, билиарного цирроза печени, саркоидоза и в рамках СПИД.

Синдром Шёгрена: Признаки, Симптомы

Клиническая картина

• Поражение экзокринных желёз • Сухой кератоконъюнктивит: зуд, жжение, резь в глазах, при присоединении инфекции — язвы и перфорации роговицы • Сиаладенит: сухость во рту, хронический паренхиматозный паротит, на поздних стадиях — прогрессирующий пришеечный кариес, затруднения при глотании пищи • Хронический панкреатит • Сухость слизистых оболочек носа, глотки, гортани, трахеи, половых органов, кожи • Поражение ЖКТ: хронический атрофический гастрит с секреторной недостаточностью, поражение двенадцатиперстной кишки с возникновением гипомоторной дискинезии, поражение толстой кишки с появлением болезненности при её пальпации и развитии запоров у больного.

• Системные проявления • Поражение суставов: артралгии, рецидивирующий неэрозивный артрит мелких суставов с развитием деформаций (анкилозы не характерны) • Поражение мышц: миалгии, миозит • Поражение лимфатической системы: регионарная лимфаденопатия, генерализованная лимфаденопатия, лимфопролиферативные заболевания (лимфома, макроглобулинемия Вальденстрёма). Клиническое развитие последних можно заподозрить при стойком и значительном увеличении околоушных слюнных желёз, генерализованной лимфаденопатии и спленомегалии • Поражение лёгких: интерстициальная пневмония, интерстициальный лёгочный фиброз, плеврит • Поражение почек: почечный ацидоз, аминоацидурия и фосфатурия с развитием нефрогенного диабета, хронический интерстициальный нефрит (гломерулонефрит возникает редко, чаще у пациентов с криоглобулинемией), амилоидоз • Феномен Рейно • Васкулит (5– 10%) • Поражение кожи: гипергаммаглобулинемическая или криоглобулинемическая пурпура, хроническая крапивница, кожные язвы • Поражение нервной системы: множественный мононеврит, асептический менингит, эпилептические припадки, поражения ЦНС, напоминающие рассеянный склероз • Тиреоидит с гипо - или гиперфункцией щитовидной железы.

Особенности ВИЧ - ассоциированного СШ • Частое поражение мужчин • Ассоциация с HLA - DR5 • Низкая частота ксерофтальмии • Лимфоцитарный гепатит, гастрит, нефрит, интерстициальная пневмония, асептический менингит.

Синдром Шёгрена: Диагностика

Лабораторные данные

• ОАК: увеличение СОЭ, лейкопения. Возможна гемолитическая анемия. Тромбоцитопения не характерна; при её обнаружении следует провести пункцию костного мозга для исключения миелодиспластических реакций, лимфомы, лекарственной миелодепрессии • Гипергаммаглобулинемия • Смешанная моноклональная криоглобулинемия II типа • При исследовании АНАТ методом непрямой иммунофлюоресценции выявляют периферический (соответствующий наличию АТ к ДНК) или крапчатый (соответствующий наличию АТ к рибонуклеопротеинам) типы свечения • С помощью иммуноферментных методов выявляют АТ к Ro - La и к органоспецифическим Аг париетальных клеток желудка, щитовидной железы, гладкой мускулатуры • Наличие РФ (95%) в высоком титре • Увеличение концентрации СРБ не типично • ОАМ: протеинурия (редко) • Обнаружение в моче лёгких цепей моноклональных иммуноглобулинов (при СШ с системными проявлениями).

Инструментальные данные

• Сухой кератоконъюнктивит • Тест Ширмера: снижение слёзоотделения (менее 10 мм за 5 мин). Тест позволяет оценить количество слёз, выделяемых за 5 мин после раздражения полоской промокательной бумаги, заложенной за нижнее веко. Показателем служит длина полоски, смоченной слезами (норма — 15 мм у молодых, 10 мм у пожилых) • Окрашивание эпителия конъюнктивы и роговицы бенгальским розовым и флюоресцеином. Тест с использованием бенгальского розового красителя высокоспецифичен и информативен. При СШ бенгальский розовый окрашивает точечные эрозии конъюнктивы и участки отслоившегося эпителия.

• Паренхиматозный паротит • Сиалография: обнаружение полостей диаметром не менее 1 мм • Снижение секреторной активности слюнной железы при стимуляции аскорбиновой кислотой — менее 2, 5 мл за 5 мин • Биопсия слюнных желёз нижней губы: лимфоплазмоклеточная инфильтрация (более 1 очага, состоящего из более чем 50 лимфоцитов).

Диагностическая тактика

(Vitali C. et al. , 1993)

• Офтальмологические симптомы • Сухость в глазах в течение последних 3 мес и более • Ощущение песка в глазах • Использование препарата искусственная слеза более 3 р/сут.

• Стоматологические симптомы • Ощущение сухости во рту в течение последних 3 мес и более • Рецидивирующий или персистирующий отёк слюнных желёз в зрелом возрасте • Необходимость запивания сухой пищи жидкостью.

• Офтальмологические проявления. Объективные признаки поражения глаз, установленные на основании одного из 2 тестов • Тест Ширмера: увлажнение полоски бумаги менее 5 мм в течение 5 мин • Счёт при окраске бенгальским розовым > 4 по системе Bijsterveld.

• Гистопатологические признаки: в биоптате малых слюнных желёз определяют более 1 конгломерата мононуклеарных клеток в железистой ткани объёмом 4 мм3.

• Объективные признаки поражения слюнных желёз, установленные с помощью сцинтиграфии, сиалографии или сиалометрии (нестимулированный ток слюны составляет < 1, 5 мм в течение 15 мин).

• Аутоантитела. Наличие по крайней мере одного из следующих типов АТ • АТ к Ro/SS - A или La/SS - B • АНАТ • РФ.
Диагноз считают достоверным при наличии 4 из 6 выше перечисленных критериев. Чувствительность — 93, 5%, специфичность — 94%.

Критерии исключения диагноза СШ: предсуществующая лимфома, СПИД, саркоидоз, реакция « трансплантат против хозяина» .

Дифференциальная диагностика

Идентификация клинической картины СШ ставит вопрос, первичный это синдром или вторичный. Следует помнить, что кроме системных заболеваний соединительной ткани, СШ может развиваться в рамках саркоидоза или СПИДа. Важен поиск АТ к ВИЧ. При саркоидозе на рентгенограмме лёгких — характерные изменения прикорневых лимфатических узлов.

Синдром Шёгрена: Методы лечения

Лечение

Общая тактика

Сочетание системного назначения иммунодепрессивных препаратов и местной заместительной терапии.

Лекарственное лечение

Начальная стадия заболевания при отсутствии признаков системного поражения • Преднизолон 10– 15 мг/сут с постепенным снижением дозы через 2– 3 нед до поддерживающей 5– 10 мг/сут • Гидроксихлорохин 0, 4 г/сут, хлорохин 0, 25 г/сут • При выраженных проявлениях поражения экзокринных желёз при отсутствии системных проявлений • Преднизолон 10– 15 мг/сут, затем переход на поддерживающую дозу 5– 10 мг/сут • Хлорамбуцил 4– 6 мг/сут с переходом на поддерживающую дозу 2– 4 мг/сут • Системные проявления (лёгочный фиброз, криоглобулинемический васкулит) • Пульс - терапия метилпреднизолоном и циклофосфамидом (подробно см. Волчанка системная красная), затем — длительная терапия преднизолоном и хлорамбуцилом. При лечении цитостатиками необходимо регулярное проведение общих анализов крови, мочи, функциональных проб печени. При сопутствующей ВИЧ - инфекции цитостатики противопоказаны • При криоглобулинемии — плазмаферез • Офтальмологические проявления • Местно 0, 5% р - р метилцеллюлозы • Лечебные контактные линзы • Для профилактики вторичной инфекции — промывание глаз р - рами нитрофурала, цитрали с рибофлавином • Стоматологические проявления • Новокаиновые блокады околоушных слюнных желёз • Введение в протоки слюнных желёз антибиотиков • Аппликации 30% р - ра диметил сульфоксида на область околоушных и подчелюстных слюнных желёз — 20 сеансов по 25– 30 мин.

Осложнения

Лимфомы • Изъязвления роговицы • Язвы конечностей при развитии васкулита.

Прогноз

Жизненный прогноз в целом благоприятный. Прогноз ухудшается при развитии лёгочного фиброза, криоглобулинемии и, особенно, лимфопролиферативных заболеваний.