Тахикардия желудочковая

Описание
Причины
Симптомы (признаки)
Диагностика
Лечение

Тахикардия желудочковая: Краткое описание

Желудочковая тахикардия (ЖТ) — группа тахикардий, источник которых находится в ветвях пучка Хиса, волокнах Пуркинье или миокарде желудочков.

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

I47 - Пароксизмальная тахикардия

Тахикардия желудочковая: Причины

Этиология

ИМ и постинфарктная аневризма (75%) • Дилатационная кардиомиопатия и миокардиты (10– 13%) • Гипертрофическая кардиомиопатия (2%) • Аритмогенная дисплазия правого желудочка (2%) • Ревматические и врождённые пороки сердца (4– 6%) • Интоксикация сердечными гликозидами (1, 5– 2%) • Идиопатическая ЖТ (6– 10%) • Синдром удлинённого интервала Q– T.

Патогенез

• Электрофизиологические механизмы ЖТ • Ранняя и поздняя постдеполяризация (триггерная активность) • Анормальный автоматизм • Феномен re-entry.

• Влияние ЖТ на гемодинамику определяется понижением диастолического наполнения сердца (укорочение диастолы, неполное расслабление желудочков, повышение ригидности в период диастолы, рефлекторные влияния на величину венозного возврата) и уменьшением его систолического опорожнения (некоординированные сокращения различных участков мышцы левого желудочка).

Классификация

• По продолжительности • Пароксизмальные (три и более желудочковых комплексов с частотой более 100 в минуту) • Неустойчивые — продолжительностью до 30 с • Устойчивые — длительностью более 30 с • Хронические (непрерывно рецидивирующие).

• По электрофизиологическому механизму развития • Реципрокные (re-entry) • Очаговые (тригеррные и автоматические).

• По форме комплексов QRS • Мономорфная • Полиморфная.

Тахикардия желудочковая: Признаки, Симптомы

Клинические проявления

обусловлены низким сердечным выбросом (бледность кожных покровов, низкое АД) и развитием сердечной недостаточности.

Тахикардия желудочковая: Диагностика

ЭКГ - ИДЕНТИФИКАЦИЯ

Реципрокные ЖТ

• Внезапное начало после желудочковых экстрасистол.

• Число желудочковых сокращений 100– 220 в минуту (наиболее часто 150– 180 в минуту), ритм регулярный.

• Деформация и расширение комплекса QRS до 0, 12– 0, 20 с (более 0, 14 c в 75% случаев, от 0, 12 до 0, 14 c в 25% случаев).

• Достоверный признак ЖТ — предсердно - желудочковая диссоциация (независимое возбуждение предсердий и желудочков — зубцы Р не имеют фиксированной связи с желудочковыми комплексами). Затруднения при выявлении: в большинстве случаев зубцы Р полностью скрыты в изменённых желудочковых комплексах и могут быть выявлены только при регистрации пищеводной ЭКГ.

• Достоверно позволяет диагностировать ЖТ выявление « захватов» желудочков предсердиями • Полные « захваты» : на фоне широких желудочковых комплексов преждевременно появляются узкие комплексы QRS, которым предшествуют зубцы Р положительной полярности в отведениях II– III, aVF • Частичные « захваты» : тоже преждевременные сокращения, но появляются несколько позже, чем полные, поэтому имеют вид сливного промежуточного комплекса QRS • Количество регистрируемых на ЭКГ « захватов» зависит от темпа ЖТ и ретроградной вентрикулоатриальной блокады. На фоне очень частого желудочкового ритма « захваты» появляются исключительно редко, т. к. проведению синусовых импульсов препятствует рефрактерность желудочков. При сравнительно небольшой частоте тахикардии « захваты» повторяются неоднократно.

• При ЖТ в 50% случаев сохраняется ретроградное вентрикулоатриальное проведение, что зависит от частоты желудочкового ритма; при ЖТ больше 200 в минуту ретроградное проведение к предсердиям почти не наблюдают. При открытом вентрикулоатриальном проведении на чреспищеводной ЭКГ выявляют зубцы Р за комплексом QRS, которые могут носить непостоянный характер.

• Прекращение тахикардии внезапное, купируется ЭКС и электроимпульсной терапией (ЭИТ).

Очаговые автоматические ЖТ • Начинаются без экстраситол, с периодами « разогрева» , т. е. первые тахикардические циклы постепенно укорачиваются, пока не устанавливается устойчивая частота ритма • Индуцируется в/в введением катехоламинов либо физической нагрузкой • ЭИТ и ЭКС не приводят к окончанию приступа • Остальные характеристики аналогичны таковым при реципрокной ЖТ.

Очаговые триггерные ЖТ • Начинаются после желудочковых экстрасистол или при учащении синусового ритма • Нередко наблюдают периоды « разогрева» • Верапамил способен предотвращать и купировать пароксизмы ЖТ • ЭИТ и ЭКС малоэффективны • Остальные характеристики аналогичны таковым при реципрокной ЖТ.

Полиморфная ЖТ по типу « пируэт»

• До начала приступа отмечают удлинение интервала Q– T.

• Приступы индуцируются желудочковыми экстрасистолами.

• Число желудочковых сокращений составляет 150– 250 в минуту, ритм нерегулярный.

• Комплексы QRS большой амплитуды, расширены (более 0, 12 с); за короткий период их амплитуда и полярность прогрессирующе изменяются, так что в течение 3– 5– 20 сердечных сокращений они направляются вверх, а затем вниз, создавая в некоторых отведениях картину « синусоидального вращения» .

• Тахикардия неустойчивая.

• Приступ обычно прекращается самопроизвольно с тенденцией к рецидиву и трансформации в фибрилляцию желудочков.

Тахикардия желудочковая: Методы лечения

Лечение

Тактика ведения

Определить состояние гемодинамики • При отсутствии пульса, низком АД — экстренная ЭИТ (см. Кардиоверсия электрическая).

Купирование пароксизмов мономорфной ЖТ • При нормальной функции левого желудочка (без нарушения гемодинамики) • Прокаинамид в дозе 1, 0– 1, 5 г в/в капельно со скоростью 30– 50 мг/мин • Соталол в дозе 1, 0– 1, 5 мг/кг в/в со скоростью 10 мг/мин • Амиодарон в/в 5 мг/кг за 10– 30 мин (15 мг/мин) или в/в 150 мг за 10 мин, затем инфузия 360 мг за 6 ч (1 мг/мин) и 540 мг за 18 ч (0, 5 мг/мин); максимальная суммарная доза — 2 г за 24 ч (можно добавлять по 150 мг за 10 мин по необходимости) • Лидокаин в/в болюсно 80– 120 мг (1– 1, 5 мг/кг) в течение 3– 5 мин. Затем без промедления начинают его постоянное капельное введение 2– 4 мг/мин. Через 10– 15 мин на этом фоне повторяют в/в болюс в половинной дозе (40– 80 мг). Всего в течение 1 ч вводят не более 300 мг. В последующие часы (иногда до 1– 2 сут) продолжают поддерживающее введение лидокаина со скоростью 1 мг/мин • При нарушении функции левого желудочка (сердечная недостаточность или фракция выброса менее 40%) • Лидокаин так же (см. выше) или в половинной дозе (0, 5– 0, 75 мг/кг) • Амиодарон — см. выше • Если нет эффекта: ЭИТ — 50– 100 Дж при мономорфной ЖТ, 200 Дж при полиморфной ЖТ.

Лечение тахикардии по типу « пируэт» при синдроме удлинённого Q– T • Отмена препарата, вызвавшего удлинение интервала Q– T • При выраженной брадикардии — учащение ЧСС до 90– 110 в минуту • ЭКС, изопретеренол • Магния сульфат в/в 1– 4 г в течение 1– 3 мин • Лидокаин в/в 1 мг/кг в течение 2– 3 мин • ЭИТ.

Профилактика рецидивов желудочковой пароксизмальной тахикардии • Медикаментозная • Эффективность антиаритмических препаратов всех классов в предотвращении ЖТ составляет 58, 5% • Наиболее эффективны (40%) амиодарон и соталол • Имплантация кардиовертера - дефибриллятора • Радиочастотная абляция при идиопатических ЖТ (ЖТ из выводного тракта правого желудочка, фасцикулярной ЖТ) • Хирургическое лечение — иссечение аритмогенной зоны миокарда.

Течение и прогноз

Устойчивая желудочковая пароксизмальная тахикардия, возникающая в течение первых 2 мес после развития ИМ, — летальность 85%, максимальная продолжительность жизни 9 мес • Желудочковая пароксизмальная тахикардия, не связанная с крупноочаговыми изменениями миокарда, — летальный исход на протяжении 4 лет в 75% случаев; лекарственная терапия увеличивает продолжительность жизни в среднем до 8 лет.

Сокращения

ЖТ — желудочковая тахикардия • ЭИТ — электроимпульсная терапия.

МКБ-10 • I47. 2 Желудочковая тахикардия

Метки:

тахикардия

Эта статья Вам помогла? Да -0 Нет -0 Если статья содержит ошибку Нажмите сюда 132 Рэйтинг:

Нажмите сюда чтобы добавить комментарий к: Тахикардия желудочковая (Заболевания, описание, симптомы, народные рецепты и лечение)